专题研讨 | 围术期体温管理（二）

上期推荐：

四、围术期体温异常对机体的影响

1、低体温对机体的影响

围术期低体温是指由于围术期非医疗目导致的患者核心体温低于36℃的一种临床现象，其绝大多数发生于麻醉和手术过程中。围术期低体温的发生率差异很大，不同文献报道为10%～60%不等。尤其在老年患者、腹部手术患者和接受长时间手术的患者中较为常见。在某些特定手术中当大脑或心脏出现缺血时，低体温能够降低氧耗，此时低体温具有器官保护作用。除此以外，低体温具有多种的不良反应（表1）。已有很多研究表明，围术期低体温会增加患者死亡率。

中心体温通常与中心静脉血液温度相同(体外循环过中急速的体温改变除外)。对于未接受保温措施的全麻患者，在麻醉后的第1小时（再分布期）中心体温一般会下降1至2℃，在随后的1～3小时（线性期）会进一步逐渐下降，直到达到一个平衡点 (平台期)。接受全麻、硬膜外阻滞和蛛网膜下麻醉的患者，存在热量的再分布，即热量由温暖的中心区域(如腹腔、胸腔)向较冷的外周组织(如上肢、下肢)转移。麻醉诱导引起的全身血管扩张可以解释再分布期的体温下降。当然，其中患者在周围环境中的急性热量丢失也起到小部分作用。在线性期中，起主要作用的是持续向外周环境丢失的热量。在平台期，热量的丢失和产生是相等的 (图1)。麻醉药物通过抑制下丘脑应答反应，从而影响中心体温调节。例如，异氟烷可降低体温藏值，且呈剂量依赖性，从而刺激血管收缩。虽然全麻和区域麻醉都能扩大体温阈值范围，但其机制不同。硬膜外阻滞和蛛网膜下麻醉，与全麻导致的低体温机制相似，都是通过血管扩张和体内的热量再分布来实现。区域阻滞伴随的体温调节异常也会导致持续性的热量丢失，其主要是因为在局部麻醉引起温度感应异常。

表1 低体温的不良反应

心律失常和心肌缺血，外周血管阻力增加

氧离曲线左移

凝血功能紊乱

术后的蛋白质消耗和应激反应增加

精神状态改变

药物代谢延迟

伤口愈合延迟

感染风险增加

肾功能受损

图1 术中低体温典型表现

2、体温过高对机体的影响

围术期体温过高会导致机体代谢率增高,氧耗量增大。循环系统心率加快,心脏负荷增加,容易发生心律失常和心肌缺血；出汗和血管扩张可导致血容量降低及静脉回流减少。呼吸系统出现代偿性每分通气量增加,并可导致呼吸性碱中毒。以及严重的水、电解质紊乱和酸碱失衡等。

恶性高热又称异常高热,它不是通常麻醉中发生的单纯体温升高,是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩,并发体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象。其在欧美国家的发病率稍高,而国人较罕见,但死亡率很高,及时有效的治疗可使病死率降低。其发病机制尚不完全清楚,一般认为多有恶性高热家族史,及肌肉细胞存在遗传性生理缺陷。容易激发恶性高热的麻醉用药有吸入卤族麻醉药或去极化肌松药等。恶性高热临床表现为术前体温正常,吸入卤族麻醉药或静注去极化肌松药后,体温急剧上升,数分钟即升高1℃,体温可达43℃,皮肤斑状潮红发热;全身肌肉强烈收缩;急性循环衰竭,多表现为严重低血压、室性心律失常及肺水肿;PaCO₂迅速升高,血清肌酸磷酸激酶极度升高,并有肌红蛋白尿。治疗恶性高热的特效药物是丹曲林。

五、围术期体温保护注意事项

1、术前

如果患者手术前就低体温，那么术后、术中低体温的概率增加。术前低体温的危险因素包括高龄、低体重指数和一些特殊情况诸如糖尿变神经病变、截瘫或严重甲减。急诊患者，例如多发性创伤患者入院时常伴有意外低体温。

几种药物会影响核心温度，例如抗精神病药（第一代和第二代）可以降低体温，而抗抑郁药（特别是三环类抗抑郁药）会增加核心体温。尤其是术前抗焦虑药会影响核心体温。抗胆碱药对抗与苯二氮䓬类药物相关的核心温度下降。在从病房运送至手术室的过程中，患者通常穿着病号服，而且通常只盖着一条薄毯。在这种运输过程中，热量损失可能相当大。患者皮肤血管收缩，以维持正常的核心温度。麻醉诱导降低了自主体温调节反应的阈值并引起血管舒张，这将导致热量从机体核心重新分配至外周，从而导致围术期低体温。

2、术中

手术中的低体温与以下因素有关：手术室内温度较低，长时间暴露于环境中的较大伤口；大量的室温下静脉液体的输入；高流量的非加温加湿气体。提前半小时给患者应用对流性空气加温，通过减少中心-外周间温差，可以预防再分布期低体温。为减少麻醉过程中低体温线性期的热量丢失，可以采取以下措施:应用加温毯，对吸入的气体进行加温加湿，对静脉输液进行加热，以及提高手术室内的环境温度。诸如加热的棉毛毯和太空毯之类被动隔离工具一般不用，除非是用于遮盖患者身体。

3、术后

寒颤一般发生在麻醉后监护病房 (post-anesthesiacare units，PACU)或重症监护病房（ICU），是由低体温或全麻药物的神经残余作用引起的。寒颤也通常出现在产后即刻。寒颤在这些情况下出现是为了增加机体产热，提高体温，是机体的一种保护性反射，可能与强烈的血管收缩有关。即使是短时间的全麻有时也会出现寒颤。寒颤虽然可以看作是一种非特异性的神经学体征 (体态、阵挛或巴宾斯基征)，但其主要与低体温和挥发性的麻醉药物有关。不管机制如何，寒颤经常出现在长时间手术或应用较高浓度的挥发性麻醉药物之后。寒颤偶尔会引发高热 (38 ~ 39℃ ) 和代谢性酸中毒，但当其停止时会得到迅速缓解。硬膜外阻滞和蛛网膜下麻醉会降低寒颤的阈值，降低低体温时血管的收缩反应；而区域阻滞后也可在PACU观察到寒颤的出现。但其他原因引起的寒颤应该排除，如脓毒症、药物过敏及输血反应等。强烈的寒颤可能会增加氧气消耗、CO2产生和心排出量。而心脏功能和肺功能受损的患者将难以耐受这些生理改变。

术后寒颤发生时机体氧耗为平常的5倍，会降低动脉氧饱和度，还可能与心肌缺血的风险增高有关。成人的术后寒颤给予小剂量的哌替啶(12.5～25 mg) 即可有效地治愈，而更好的方法是通过维持正常体温减少寒颤的发生。在插管和行机械通气的患者中可以通过镇静和肌松药控制寒颤，直到体温恢复到正常和麻醉药物的残余效应消失。术后低体温患者应该首选空气加温装置来治疗，或者使用加温毯来使患者体温恢复正常。低体温可能增加心肌缺血和心律失常的发生，增加患者输血需求，还会导致肌松药的时效延长而后者对刚拔出气管导管的患者危害极大。

六、总结

术中患者的体温管理对手术结果和患者恢复至关重要。体温的维持不仅能够减少手术并发症的风险，还可以提高患者的手术成功率和术后康复速度。因此，有效的体温管理在手术过程中具有至关重要的意义。通过科学、有效的体温管理措施，可以降低手术风险，提高手术成功率，加快术后康复，改善患者的手术体验，为患者的健康保驾护航。因此，在手术过程中，应当高度重视患者的体温管理，采取相应的措施，确保患者在手术中得到最佳的体温维持，以保障手术的顺利进行和患者的安全与健康。

References:

Sessler DI. Perioperative thermoregulation and heat balance. Lancet. 2016 Jun 25;387(10038):2655-2664.

John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick., et al., Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology, 2015.

Rauch S, Miller C, Bräuer A, Wallner B, Bock M, Paal P. Perioperative Hypothermia-A Narrative Review. Int J Environ Res Public Health. 2021 Aug 19;18(16):8749.

Conway A, Bittner M, Phan D, Chang K, Kamboj N, Tipton E, Parotto M. Accuracy and precision of zero-heat-flux temperature measurements with the 3M™ Bair Hugger™ Temperature Monitoring System: a systematic review and meta-analysis. J Clin Monit Comput. 2021 Feb;35(1):39-49.

Simegn GD, Bayable SD, Fetene MB. Prevention and management of perioperative hypothermia in adult elective surgical patients: A systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2021 Nov 14;72:103059.

Cho SA, Lee SJ, Kim JH, Kwon W, Sung TY. The effect of combining prewarming with intraoperative phenylephrine infusion on the prevention of hypothermia in patients undergoing urological surgery: a prospective, randomized, and controlled trial. Int J Med Sci. 2023 Oct 24;20(13):1774-1782.

关键词： 体温 围术期 围术期体温