探案丨隐藏在肺部阴影后的元凶

原创 武渊 金文婷等 SIFIC感染视界五、最后诊断与诊断依据最后诊断1、隐源性机化性肺炎2、右上肺腺癌术后3、潜伏结核诊断依据患者老年女性，慢性病程，右上肺癌术后随访发现肺部新增病灶，血白细胞、炎症标志物不高，自身抗体阴性，胸部CT示两肺结片灶，病灶逐渐增多，经验性抗感染治疗无效，气管镜、CT引导肺穿刺病原学培养、mNGS均阴性，肺组织病理示纤维组织增生、纤维母细胞灶形成，符合机化性肺炎改变，糖皮质激素治疗后病灶明显吸收，故隐源性机化性肺炎诊断成立。六、经验与体会机化性肺炎根据病因不同，可分为无明确诱因的隐源性机化性肺炎（COP）及继发于结缔组织病、药物、放疗、肿瘤、间质性肺病等原因的继发性机化性肺炎（SOP）。COP属于排除性诊断，需积极排查引起机化性肺炎的其他病因，以发现并治疗潜在的原发疾病。而有些原发疾病初期临床表现不典型，应密切随访病情变化，在治疗效果不佳或有新发临床表现时重新评估。本例患者病理诊断明确，经气管镜及CT引导肺穿刺检查均未发现感染、肿瘤等依据，糖皮质激素治疗效果明显，故COP诊断成立。本例患者主要表现为双肺结片影，随访过程中部分病灶吸收、部分新增，似呈一定的游走性，总体逐渐进展，病程趋慢性，无明显不适症状，血白细胞、炎症指标无明显升高，经验性抗感染治疗无效，应高度怀疑非感染性肺炎，其中包括机化性肺炎、结缔组织病肺受累、肺淋巴瘤等，但诊断依赖组织病理检查，有时甚至需多次重复活检。该患者诊断关键在于病理，第1次气管镜TBLB未明确诊断，不除外未取到病灶或组织量较少的原因，而CT引导肺穿刺可以获取更多组织，该患者最终经第2次肺活检，即CT引导下肺穿刺活检明确诊断。机化性肺炎临床表现无特异性，胸部影像以双侧不对称性多灶性实变为典型特征，外周分布，病灶呈游走性，若影像表现为单发结节或团块、弥漫性多发结节、反晕轮征、条索及网格样病灶等不常见表现时诊断较为困难，需要通过详细采集病史、重复辅助检查、密切临床随访与有类似表现的疾病鉴别，在排除其他可能病因后作出诊断。本例患者肺部病灶包括典型及非典型表现，除斑片状实变病灶外，亦可见多发胸膜下结节病灶，经激素治疗后病灶均明显吸收，考虑均为机化性肺炎累及，如治疗反应不同，必要时应重新评估病灶性质。糖皮质激素是机化性肺炎治疗的首选方案，常规起始剂量为每日0.5-1mg/kg，最佳疗程尚不明确，根据疗效逐渐减量，一般在6-12个月内逐渐减停。复发较常见，可恢复至停药前有效剂量或考虑增加剂量，如激素治疗效果不佳，可考虑免疫抑制剂治疗。参考文献：[1] Cherian SV, Patel D, Machnicki S, et al. Algorithmic Approach to the Diagnosis of Organizing Pneumonia: A Correlation of Clinical, Radiologic, and Pathologic Features. Chest. 2022 Jul;162(1):156-178.[2] Cardinale L, Basile D, Fraccalini T, et al. Why do a lung biopsy for benign lesions? Minerva Surg. 2024 Aug;79(4):443-447.[3] King TE Jr, Lee JS. Cryptogenic Organizing Pneumonia. N Engl J Med. 2022 Mar 17;386(11):1058-1069.