全球首例！华西医院在这个取石术中实现“四不管”突破

四川新闻网-首屏新闻记者 胡旭阳

近日，四川大学华西医院胆道外科周荣幸副教授联合超声科张静漪副教授、麻醉科华玉思主治医师、老年医学科邹雨珮教授进行多学科团队协作，率先实现了一期经皮经肝胆道镜取石术（one-step PTCS）的“四不管”突破，即麻醉时不进行气管插管、术中不安置尿管和胃管、术后不携带胆道引流管。经查阅相关文献及报道，此次为全球首例一期PTCS手术治疗复杂肝胆管结石实现“四不管”的病例。

患者袁婆婆78岁，因肝内外胆管结石曾经经历过3次开腹手术。这次因突发腹痛14小时前来周荣幸副教授处就诊。经周荣幸副教授仔细检查评估，她患有胆总管结石，需要再次进行手术。这是一个微创手术—PTCS，即通过一个1cm的小通道进行取石。

PTCS应用于胆道疾病的诊疗以来，经过40多年的发展已经被证明为是一种微创、安全、简单有效且重复性好的手术方法，但仍存在诸多痛点，“例如相关指南文献均推荐手术需在气管插管全麻下进行，伴有严重心肺功能不全的患者被列为手术绝对禁忌范围，而袁婆婆年岁已高，心肺功能差，麻醉及手术风险高，” 周荣幸副教授表示，需要重新调整手术方案。为此经过多学科讨论后决定使用椎旁神经阻滞联合小剂量静脉镇静、镇痛，全程保留自主呼吸，避免气管插管可能导致的呼吸道损伤、喉头水肿等呼吸道并发症，影响术后呼吸功能。

手术当日，周荣幸副教授团队以肝门部胆管作为目标胆管进行穿刺建鞘，从而实现快速取石。按照多学科团队的计划，在未进行气管插管且保持意识清醒的情况下，袁婆婆在术中全程保持平稳的生命体征和良好的精神状态。术中和手术结束后，袁婆婆与在场医护人员也能应答自如的交谈。40分钟后手术完成。

周荣幸副教授介绍道，此次手术除了在非气管插管状态下进行手术外，多学科团队还在术中还未予袁婆婆安置尿管、胃管，术后也通过置入胆道封堵器代替了外置胆道引流管，“不仅减少了相关并发症，缩短了患者术后康复时间，还提高了患者生活质量，成功完成了全球首例‘四不管’PTCS。”

术后1日，袁婆婆精神良好，已经恢复了肠内营养，没有明显腹痛等不适。当被问及手术感受时，袁婆婆竖起大拇指表示：“手术过程中并没有什么不舒服，术后切口也没有很明显的疼痛，手术结束当晚就喝了水，术后第1天上午就可以下床了，更神奇的是身上竟然没有引流管限制我活动，这次手术相比于之前经历的几次开腹手术简直轻松太多了！”术后第3天，袁婆婆复查超声及腹部CT后未见肝周积液及结石残留，于术后4日顺利出院。

“四不管”的改进不仅降低了PTCS的手术风险、提高了取石效率，还实现了围术期的加速康复，同时突破指南的禁忌扩宽了手术适应人群，进一步推动PTCS实现最小手术创伤、最好取石效率、最大功能保护的“三最”目标。

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