高血压、启用降压药、老年患者，应常规筛查直立性低血压！中国多学科专家共识

直立性低血压也称为体位性低血压，是一种从卧位到直立位时血压明显下降的常见心血管症状，由多种神经或非神经疾病引起或促发，常伴随生活质量受损和一些潜在的不良结局。由于其影响因素复杂，诊断和治疗常需要多学科合作和个体化，但国内医师对直立性低血压的诊疗不够重视。

鉴于此，近期中国老年保健医学研究会晕厥分会、中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组联合发布了直立性低血压诊断与处理中国多学科专家共识。

直立性低血压的概念

直立性低血压是指在体位改变（如站立或直立倾斜试验）3 min内出现持续收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg，可伴或不伴头昏、乏力、视物模糊、面色苍白、黑矇甚至晕厥等器官灌注不足的临床表现。

根据病理生理机制，直立性低血压可分为神经原性直立性低血压和非神经原性直立性低血压两大类。

神经原性直立性低血压是指由于原发性或继发性自主神经功能障碍导致的直立性低血压，除了满足直立性低血压的标准，还要具备心血管自主神经功能障碍的特征，通常表现为收缩压下降时心率变异

非神经原性直立性低血压包括多种类型药物导致的直立性低血压和各种原因引起的低血容量导致的直立性低血压等。

直立性低血压的患病率

直立性低血压的患病率随着年龄的增长而升高，国外研究提示中年人中患病率仅5%，在≥60岁人群中患病率约为10%，在≥65岁人群中患病率高达16%~30%。我国一项社区中老年人群调查提示，直立性低血压患病率为10.6%。另一项研究显示，老年卧位高血压患者中直立性低血压的发生率高达37.32%。

直立性低血压也受一些疾病影响，有研究结果表明，高血压、糖尿病和神经系统退行性疾病容易合并直立性低血压。

直立性低血压的分类

2018年欧洲心脏病学会晕厥诊疗指南将直立性低血压分为四种类型：药物性直立性低血压、低血容量性直立性低血压、原发性和继发性自主神经功能障碍导致的直立性低血压。前两者为非神经原性直立性低血压，而后两者为神经原性直立性低血压。本共识在借鉴该指南的基础上，仍将直立性低血压分为非神经原性和神经原性两大类。

根据直立后收缩压下降的时间，直立性低血压又分为经典型、延迟型、初始型、延迟血压恢复型直立性低血压（表2）。

可引起直立性低血压症状的药物包括降压药/具有降压作用的药物（α受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞等）、抗精神病药物、抗帕金森病药物、抗抑郁药、阿片类药物等，见表3，其中抗抑郁药和降压药/具有降压作用的药物均按照发生直立性低血压的风险由高到低排序。

低血容量性直立性低血压及其他非神经原性直立性低血压：大出血、严重腹泻和呕吐、危重症、内分泌疾病如糖皮质激素和盐皮质激素减少等均可引起血容量减少，从而导致直立性低血压。另外，营养不良、肌少症、衰弱、贫血、慢性肾功能不全可通过不同的机制导致或加重直立性低血压。

神经原性直立性低血压是由于自主神经功能障碍导致血压调节功能受损所致。原发性自主神经功能障碍一般指四种疾病，包括帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆和单纯自主神经功能衰竭，这些都是α-突触核蛋白病。继发性神经原性直立性低血压则包括免疫性疾病、肿瘤、感染性疾病、血管疾病、代谢性疾病、中毒、外伤、遗传性疾病等多种病因。

从定位诊断的角度，可以按照神经系统受累的部位分为中枢性和周围性，前者指自主神经节前病变（包括皮层和下丘脑的自主神经中枢及下行联系纤维、位于脑干和脊髓的交感神经节前神经元和节前纤维），后者指自主神经节和节后病变。神经原性直立性低血压的主要病因如图1所示。

直立性低血压的临床特点

直立性低血压最常见的表现是站立时出现头晕，严重时可发生晕厥或晕厥前兆，但也可表现为其他体位相关症状，包括乏力、行走困难、视物模糊、颈肩痛、思维不清以及呼吸困难等，通常这些症状在坐下或躺下后可快速缓解。

需要注意的是，由于脑血流自主调节机制，血压符合直立性低血压标准的很多患者并无临床症状，有可能是处于疾病的早期阶段，也有可能处于代偿期，需要随诊观察。

据估计，至少有50%~60%的神经原性直立性低血压患者伴有卧位高血压，也被叫做神经原性卧位高血压，美国自主神经学会和欧洲自主神经学会联盟将其定义为仰卧5 min后收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。

与原发性高血压患者不同的是，神经原性卧位高血压患者的坐位血压通常正常。正常人在夜间平卧和睡眠状态下，血压会下降≥10%，使夜间血压呈杓型下降。神经原性直立性低血压患者的夜间血压下降不到10%，甚至升高，呈非杓型或反杓型。

有些直立性低血压患者可合并餐后低血压，即收缩压在进餐后75 min内较餐前3次动态血压记录的平均血压值下降>20 mmHg，并出现症状。餐后低血压常发生于老年人，也常见于容易合并神经原性直立性低血压的患者（如2型糖尿病、帕金森病、多系统萎缩患者等），其机制尚未完全明确。

除了血压的异常表现，神经原性直立性低血压患者通常伴有其他自主神经功能异常症状，包括消化系统功能紊乱（腹泻或便秘）、泌尿系统症状（尿急或神经原性膀胱）、瞳孔散大、少汗或多汗、勃起功能障碍等。

神经原性直立性低血压源自神经系统疾病，因此会伴有相应疾病的特征，如帕金森综合征、认知功能障碍、小脑性共济失调、周围神经病、脊髓病等的症状和体征。

直立性低血压患者的评估

对直立性低血压患者应进行详细的病史询问和体格检查，并详细回顾合并用药（表3）。

1、推荐对所有患者进行卧立位血压测量。

一般在安静平卧5 min后测量卧位血压，随后主动快速站立，在站立1 min和3 min时分别测量血压，必要时可延长至站立10 min，以发现延迟型直立性低血压。要注意保护患者，以防检测时因血压降低而发生意外。

通常晨起时血压最低，推荐在此时进行测量。如果仰卧位测量血压不可行，可以将坐位血压作为替代方法，异常的判断标准为坐位至站立位收缩压下降≥15 mmHg或舒张压下降≥7 mmHg。

需要注意的是，由于血压生理性波动以及容易受各种活动的影响，约20%的神经原性直立性低血压和30%的非神经原性直立性低血压无法通过上述方法被检测出，特别是在下午，因此需要结合其他的血压测量方式来评估。

2、推荐对常规卧立位血压检测未达标但临床高度怀疑直立性低血压的患者进行动态血压监测。

近期研究提示，动态血压监测期间记录到两次以上日间低血压（收缩压较全天平均血压下降≥15 mmHg）有助于诊断神经原性直立性低血压，且其对于未来跌倒、痴呆和住院的预测价值高于床旁监测的体位性低血压。动态血压监测还可识别餐后低血压和运动后低血压，提供有关血压节律的信息，如杓型、非杓型、反杓型或超杓型，直立性低血压患者往往表现为异常的血压节律。

3、推荐常规卧立位血压检测未达标但临床高度怀疑直立性低血压的患者居家监测血压，记录并做血压日记。

由患者或照料者测卧位（夜间上床平卧15 min后或清晨起床前）和站立3 min（起床后）以及出现症状时的血压和心率。晨起测血压前不要服用任何药物。对于神经原性卧位高血压患者，推荐连续记录1周血压以辅助诊断，每天测量3次血压（晨起、午餐后、睡前），每次记录卧位、坐位和站立位血压。如果症状在餐后较为明显，推荐进行餐前和餐后的血压监测。

4、建议对患者进行直立倾斜试验。

该试验是评价直立性低血压的常用方法，受试者平卧5~10 min后测定基线血压和心率，随后进入倾斜试验，倾斜70°。通常观察3~10 min，必要时延长至45 min。异常的判断标准同样为收缩压降低≥20 mmHg或舒张压降低≥10 mmHg。不推荐行药物激发试验。

5、建议对怀疑初始型直立性低血压和延迟血压恢复型直立性低血压的患者使用连续无创逐搏血压监测方法。

传统的间歇采样式血压测量因通常无法捕捉到短时间内连续动态的血压和心率反应，诊断这类直立性低血压的灵敏度较低。

直立性低血压的诊断

诊断标准：平卧5 min测量卧位血压后，主动或被动起立并保持站立，在3 min内多次测量血压，当收缩压降低≥20 mmHg和（或）舒张压降低≥10 mmHg，或站立位收缩压

对于高血压或卧位高血压患者，诊断标准为收缩压下降≥30 mmHg和（或）舒张压降低≥15 mmHg。

直立性低血压的鉴别诊断

直立性低血压应与直立不耐受的其他常见病因如神经介导性晕厥（反射性晕厥）、体位性心动过速综合征相鉴别，此外，还需要鉴别眩晕、跌倒及心因性假性晕厥等疾病。

直立性低血压的评估流程

对于有直立不耐受、晕厥或跌倒病史的患者或经筛查发现有直立性低血压风险的患者，建议进入直立性低血压的诊断与评估流程（图2），以明确是否为直立性低血压以及了解相关病因、诱发因素及严重程度。

1、推荐高血压患者、启动降压药治疗的随诊患者以及老年患者常规筛查直立性低血压。

如果仰卧位不方便，可以考虑坐位。

如果患者站立至少1 min后收缩压下降≥20 mmHg，或舒张压下降≥10 mmHg，应查找原因，包括当前用药情况，并进行适当处理。

2、建议按照美国自主神经学会和美国国家帕金森病基金会共识的推荐对以下五种情况进行问卷筛查（表4）：怀疑或诊断伴自主神经损害的神经退行性疾病（帕金森病、多系统萎缩、单纯自主神经功能衰竭、路易体痴呆）时；无法解释的跌倒或晕厥；诊断伴自主神经损害的周围神经病时；70岁以上老年人、衰弱或存在多重用药；体位性头晕或非特异性站立位症状。

3、当问卷结果有异常提示时，推荐按照上述流程进行规范化神经原性直立性低血压评估。

一旦诊断神经原性直立性低血压，应尽快筛查有无神经原性卧位高血压，并在此后定期评估，特别当启动降压药治疗、药物加量、夜间多尿或出现踝部水肿时。

4、推荐对怀疑直立性低血压的患者进行卧立位血压测量、直立倾斜试验及动态血压监测。

5、推荐对诊断直立性低血压的患者进行心率变异性评估，以明确是否为神经原性直立性低血压。

当心率变异/收缩压变异

6、推荐寻找神经原性直立性低血压的病因，进一步进行病因诊断（参考图1）。

8、推荐对神经原性直立性低血压患者进行自主神经功能的专科检查，例如心脏交感神经显像（MIBG）、皮肤泌汗功能检测、血浆儿茶酚胺水平检测、Valsalva试验、深呼吸试验。

推荐对合并有周围神经病的患者进行血、尿蛋白电泳，必要时可考虑其他检查如肌电图和神经传导检查；对于临床怀疑自身免疫性疾病或副肿瘤综合征的患者，推荐进行相关抗体或副肿瘤的相应检查。

9、推荐对神经原性直立性低血压进行严重程度评定（表5），3~4级患者需要转诊给处理神经原性直立性低血压有经验的医师或中心。

直立性低血压的治疗

直立性低血压的治疗目标是减轻患者的症状、改善患者的功能状态、降低晕厥和跌倒风险、降低器官受损及死亡率，而不是将血压调整至正常。

推荐首先要对直立性低血压患者解释诊断的含义，让患者消除疑虑，强调再发的风险，对于如何避免诱发因素给出建议。

推荐按照四步法进行治疗（图3）。所有直立性低血压患者都应首先纠正诱发或加重因素，其次采取非药物治疗措施。无症状的直立性低血压患者通常只需要接受健康教育和非药物治疗措施。

1、优化用药

（1）推荐识别可潜在引起直立性低血压的相关药物，重新评估其适应证，根据个人风险和获益评估结果调整药物或剂量。可导致或加重直立性低血压的药物见表3。

（2）对于降压药引起的直立性低血压，推荐将改善直立性低血压症状与最佳血压控制相结合。密切监测患者的血压，进行非药物干预、调整降压方案、降低剂量和采取更灵活的血压目标。

（3）对于反复发生晕厥的直立性低血压患者，建议尽量停用相关药物。

（4）对于合并高血压的直立性低血压患者，建议首选血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙拮抗剂，因为这些药物导致直立性低血压的风险较低。

（5）建议正在应用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或中枢性抗交感类药物的患者减量或换药。换药后需密切监测血压，特别是老年人。

2、日常生活管理

（1）推荐保证足量饮水。日饮水量2 L，天气炎热时若心功能允许可增加到3 L。在5 min内快速饮水500 ml，可以在30 min内将收缩压升高30 mmHg，适用于需要快速起效的情况。

（2）推荐保证盐的摄入。无心力衰竭、水肿及高血压的患者，每日可摄入6~10 g盐。

（3）推荐低升糖指数饮食并少食多餐，因为约60%的患者在高碳水化合物饮食后2 h内会出现餐后低血压。

（4）推荐头高位睡眠，即头高于脚15~20 cm，或头与床面呈10°~30°，有助于改善夜尿增多、卧位高血压和清晨血压下降。建议日间尽量避免平卧。

（5）建议避免长时间暴露于过热环境，如淋浴或桑拿，因为皮肤血管扩张会加重直立性低血压。

3、辅具应用及康复治疗

（1）推荐肢体反压力动作，即增加下肢肌肉收缩力的动作，促进下肢血液的回流（图4）。这些动作也可用于预防直立不耐受症状的出现或加重，因此可用于应急，适合运动功能尚好的患者。

（2）推荐体育运动类康复训练，包括抗阻训练和有氧运动。

（3）推荐基于个人当前健康水平从不同的阶段开始，循序渐进进行训练。无论运动起始级别如何，逐渐增加到每周锻炼3~5 d，每天45 min，其中30 min在目标心率范围内完成。强调确保每次锻炼开始时热身，结束时放松。

（4）推荐应用被动加压类辅具。通常建议使用腹带或齐腰弹力袜进行体循环加压。在使用辅具时压力和规格选择十分重要。40 mmHg压力规格的弹力袜有助于改善自主神经功能衰竭患者的直立性低血压。

（5）建议初始型直立性低血压以及延迟血压恢复型直立性低血压的患者在起立前进行下肢肌肉激活性练习以及起立后下肢肌肉绷紧动作。这些动作均可显著改善血压下降。

（6）建议按照《非心原性晕厥康复中国专家共识》推荐的康复训练方案进行训练。康复训练分为5个阶段：卧位轻柔运动、卧位有氧运动、坐位稳态运动、直立位稳态运动及常规训练。

4、药物治疗

非药物性治疗可使血压适度升高（10~15 mmHg），这在许多情况下足以改善临床状况。在已减少影响血压的药物以及坚持进行非药物干预的情况下，如果直立性低血压患者的症状仍持续存在，可以考虑进行药物治疗。

直立性低血压常用药物的药理机制、用法、副作用等见表6。单独用药效果不好的情况下，可以考虑联合用药。

5、直立性低血压合并卧位高血压的治疗

（1）建议避免在睡前5 h内服用升压药。无禁忌的患者可酌情在睡前少量进食碳水化合物（400 kcal）或少量饮酒。

（2）对于严重夜间卧位高血压（收缩压/舒张压>160~180/110 mmHg）患者，建议考虑在睡前使用短效降压药进行个体化降压治疗。

（3）建议首选血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙拮抗剂。因为这些药物均可改善夜间卧位高血压，且导致直立性低血压的风险较低。氯沙坦和可乐定兼有改善夜尿的作用，但对清晨直立不耐受无改善作用。

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