老年人围术期快速康复研究进展

世界卫生组织现将年龄超过60岁的人定义为老年人，伴随世界范围的人口老龄化，老年人口占比迅速增加，外科老年患者也成增加趋势。由于老年人其各项人体机能处于衰退状态，与中青年相比，老年人更易罹患各个重要脏器的慢性合并症(例如糖尿病、心肺疾病等)，并且老年人对创伤的应激能力低下，重要脏器的代偿能力有限，这一系列原因导致老年外科患者面临着更高的围手术期风险，因此在外科治疗中尽可能降低手术对老年患者所造成的刺激十分重要。快速康复外科理念最早由丹麦外科医生Kehlet于20世纪90年代提出，该理念通过降低手术创伤与应激反应、减少术后并发症，达到减少住院时间、改善患者预后的目的。其理念在老年外科患者的应用也是近年的研究热点。

一、术前准备

1．术前评估：

相比年轻人，老年患者更易处于衰弱状态，老年人的衰弱状态是一个区别于正常衰老的动态病理状态，常由于多器官功能下降，导致对环境及疾病的反应能力下降，衰弱状态与肌少症、有氧适能降低、认知功能减退、多病共存等表现相关，这些特点常常导致不良的术后结果。很多老年患者入院时处于多病共存、多重用药的特殊状态，有研究显示住院天数与其所患慢性病数量以及用药数量成正相关，且多病共存相互作用，进一步加重了多重用药，主管医师有必要对其进行共病以及多重用药评估，制定简化用药方案。

另外，很多老年患者罹患肿瘤，恶性肿瘤使老年患者处于进行性的衰弱和营养不良状态中。导致患者的生理功能储备减少，降低了患者对手术的耐受力，显著增加了术后不良结局发生率、30 d死亡率和长期死亡率。所以要尽早进行老年综合评估，老年综合评估是一种多方面、跨学科的诊断过程，以发现老年患者潜在的健康问题，术前早期综合评估，并通过评估结果进行相应的临床干预，可以缩短住院患者的术前准备时间及住院时间，提高早期手术率，防止术后谵妄的发生。术前常规的腹部CT扫描测量第三腰椎水平的腰大肌面积作为肌少症、衰弱的检测手段，此外，超声测量股四头肌深度也可识别衰弱患者，且测量结果与术后谵妄相关。目前临床虚弱量表等衰弱评分工具，可以对老年外科患者的整体状态做一综合评判。针对老年人的营养状态和用药情况进行个体化的术前准备治疗，避免治疗不足或治疗过度，例如营养支持、术前体能训练、药物治疗等，以求达到更好术前状态和预康复效果。

2．术前运动训练：

由于老年患者肌肉量损失、脂肪变性以及有氧适能降低，老年患者常在术前表现出体能下降状态。加之手术过程中体液丢失、全身麻醉药物的影响、机械辅助呼吸带来的呼吸功能的损害以及术后全身镇痛药物可能带来的呼吸抑制等，都会使患者术后的有氧适能降低，以上因素使老年患者面临更大的术后不良结局风险。有研究表明，接受腹部大手术的患者术前的有氧适能是术后并发症风险、体能状态恢复时间、住院时间以及死亡率的独立预测因素。客观测量有氧适能的金标准是心肺运动测试，但由于心肺运动测试过程繁琐、运动强度不适合大多体弱的外科老年患者，因此常用六分钟步行测试对患者的有氧能力进行评估，Chelsia等研究发现术前六分钟最小步行距离超过400m的老年患者术后并发症发生率更低。一项随机对照试验发现，择期手术术前进行为期6周的无监督家庭功能体能锻炼和院内监督高强度间歇训练的预康复组术后出现并发症的患者数量减少了50%，并且预康复组整体住院时间更短。即使是短期的术前肌肉静力收缩以及力量训练等运动形式也会给老年患者带来一定益处。虽然适当的术前体能训练对外科老年患者的好处毋庸置疑，但是制定术前体能训练方案时应充分考虑老年患者的自身营养状况及对体能训练的耐受能力，综合考量多种强度不等训练形式，且适量的运动训练联合加强营养支持会带来更多的益处。

3．术前胃肠道准备：

传统的围术期护理理念建议术前禁食8 h，禁饮6 h，这种禁食方案加重了患者术前不适感，对于高龄患者，更易导致其术前低血糖和胰岛素抵抗、间接增加了术中及术后的液体需求量，加重心肾负荷，导致术后不良反应，影响术后恢复。有研究表明，手术前一天夜间和麻醉前2 h服用含碳水化合物饮品，能够减少患者术前口渴、饥饿等不适感，使术后胰岛素抵抗的发生率大幅降低，而且并没有增加气管插管时返流误吸的风险。但是考虑到很多手术是在早上进行，术前2 h可能是患者的休息时间，此时要求患者进食进饮是不合理的。此外，由于老年患者在手术前特殊的心理生理状态，此时胃肠道功能与正常人不同，不合理的进饮不仅不利于患者的康复，反而会影响患者的手术，因此对于患者术前2 h进饮的方案应该具备人性化的特点，接受胃肠道手术的患者术前一天行常规饮食，手术前夜至术前2 h按患者自愿饮水，该方案不仅不打扰患者休息，更减轻患者对手术治疗的心理负担，更具人性化特点。

二、术中处理

1．术中体温管理：

高龄患者由于身体衰弱，各项生理机能下降，以及肌肉含量减少、脂肪变性等特点，基础代谢率下降，身体产热能力下降，使其更容易发生围术期低体温现象。术中低体温可能与手术时间、麻醉方式以及肌松剂的使用等因素有关，可能会使患者术后苏醒时间增加，增加术后严重感染等并发症的发生率，并延长住院时间。吴岚等通过术前给老年腹部手术病人输注支链氨基酸等措施有效维持了术中老年患者的体温，降低了术后寒战的发生率。术中采取控制手术室温度、腹腔手术中使用温水冲洗腹腔、使用电热毯等保温措施会降低多项术后应激指标，减少手术创伤，有利于患者术后康复。

2．术中引流管的放置：

传统观念中，术中放置腹腔引流管的目的是为了防止手术部位术后积液、发生吻合口瘘等不良预后。但引流管的放置导致患者术后疼痛的增加、心理负担增加、延长住院时间。针对非老年人群的快速康复方案常常选择不放置或早期拔出引流管，在不增加术后出血、伤口积液，伤口感染等相关并发症的同时有效的减少了手术时间、术后第一天疼痛评分、术后换药次数、住院天数及住院费用，有利于患者康复；在很多针对老年人群的快速康复研究中，引流管策略则相对保守，一项针对老年胃癌患者的研究中将术后腹腔引流管放置时间从对照组的5 d减少到2～3 d，相关并发症没有增加，另一项针对老年人胃癌根治术的随机对照研究则在研究组中采取不放置腹腔引流管的方案，结果并未观察到相关并发症的增加。另外在老年人股骨转子间骨折内固定术的研究中，术后不常规放置引流管显著降低了术后疼痛评分，且各项并发症发病率较对照组无明显差异。术毕不常规放置或尽早拔除引流管在越来越多的术式中应用，大量研究证明在非老年人群中安全可靠，但由于老年人的衰弱状态使得术区积液、积血、胃肠道吻合口瘘等术后并发症难以被准时发现，因而不常规放置引流管针对老年人群的研究较少，其安全性仍存在一定争议。

3．减少手术创伤：

尽可能减少手术创伤对患者的影响。腹腔镜等微创术式并没有显著的年龄限制，所以尽可能以腔镜术式完成手术。但如果手术操作时间较长，出血风险较大，尤其是老年患者心肺功能不良时，不要固守腔镜手术。而应个体化选择传统术式，达到缩短手术时间，减少出血量和输液量，维持内环境稳定的目的。减少手术带来的创伤是老年患者能否达到快速康复最重要的环节。

三、术后管理

1．术后多模式镇痛：

多模式镇痛是术后镇痛的主要发展趋势，其特点为多种镇痛药物、多种镇痛方式联合应用，减少大量使用单一强镇痛药物带来的严重并发症，非甾体类药物、N-甲基-D-天冬氨酸受体阻滞剂、阿片类药物的联合使用结合区域神经阻滞技术镇痛效果显著，减少了术后肺部感染、术后谵妄等不良反应发生率，近年来艾司氯胺酮联合舒芬太尼的镇痛效果在各个年龄段人群中使用的镇痛效果及安全性得到验证，在加强抗焦虑抗抑郁作用的同时减少了阿片受体相关并发症。地佐辛或纳布菲与舒芬太尼联合使用较单用舒芬太尼用于术后阵痛有更低的不良反应发生率，并取得良好的镇痛效果。除了镇痛药物的联合应用之外，区域神经阻滞技术的应用不仅减少了术中全身麻醉药物用量，并且可以降低术后细胞因子及相关炎性介质的表达，从而起到较强的术后镇痛效果，近年来大量的研究例如胸椎旁神经阻滞用于肺癌手术、超声引导下腹外斜肌阻滞、竖脊肌脊柱平面阻滞或腰方肌区域阻滞用于腹部手术、骶管神经阻滞联合阴部神经阻滞用于肛肠手术、腰丛神经阻滞用于髋关节置换术等，均达到了良好的术后镇痛效果，在老年人群中应用的安全性也在其中得到验证。对于术后切口痛，术毕对手术切口或穿刺孔实施罗哌卡因皮下局部浸润麻醉，达到了术后更长久的切口镇痛。

2．术后早期下床活动：

受传统观念的影响，多数老年患者及家属认为术后卧床静养十分必要，但术后严格的平卧使患者不易咳痰、损害肺功能、增加肌肉丢失降低肌肉强度、使下肢静脉淤滞导致血栓形成，并且由于卧床导致患者的注意力常集中在伤口处，从而增加了术后患者伤口疼痛的感知。有研究表明术后早期下床使因肺栓塞死亡的风险降低了约30%。但是老年人因为存在身体虚弱、肌肉力量不足等问题，术后早期活动应根据个人实际情况实施，对于无法下床活动的患者，仍应强调早期床上活动的重要性，例如"踝泵"活动或者抬腿运动，必要时应使用气压治疗等医疗手段防止下肢静脉血栓的形成。早期同患者制定术后下床活动目标并为其提供相关活动的书面指导也是促进老年人术后下床活动的有效措施。另外，术后早期下床不仅是快速康复外科理念的一项标准，更是多项标准作用的综合体现，例如采用最佳的疼痛管理方案、不常规放置或早期拔除引流管及导尿管等均有助于早期下床。

3．术后早期进食：

快速康复理念主张患者术后早期进食，因为进食活动可促进胃肠道产生收缩波，促进胃肠道蠕动，加快术后胃肠功能恢复，增强免疫功能，减少住院时间，降低术后并发症发生率。老年人肠蠕动欠佳，术后早期进食有利于胃肠蠕动的恢复，同时早期进食也能为患者提供营养支持，降低老年人术后并发症发生率，增强机体应激能力，减少静脉输注营养液和抗生素，从而减少了术后老年人的心肺负担，也降低了住院成本。Oluwafemi等在其针对接受肠道手术的老年人的术后快速康复方案中建议术后当天进清流质饮食，术后第一天进固体饮食，并未发现消化道吻合口瘘等术后并发症。即便是上消化道手术的患者术后数小时内行清流质饮食也不会对术后并发症特别是吻合口开裂的发生率产生不良影响。制定术后早期进食方案时，应根据个人耐受性和手术类型调整口服剂型或摄入量，特别注意老年患者独特的生理病理机能，把握进食早、进食少和循序渐进的原则。对于有肠梗阻等肠道原发功能障碍，尤其是脑梗后吞咽反射不灵敏的患者为了避免误吸，则需推迟进食时间。

四、小结

与传统的术后康复理念相比，快速康复理念与腔镜手术等微创术的结合明显地减少手术损伤和术后应激的优点更符合老年人外科围术期处理的要求，早期出院的患者应留有医务人员的联系方式并获得快速再次入院的绿色通道；快速康复理念支持的不常规留置或者早期拔除引流管、早期禁食及下床活动等需要医生对患者自身的情况做出个性化的判断，给医护工作团队提出了更高的要求。

但相比于非老年人群，老年人群的总体并发症发生率更高，住院时间更长。一些针对老年人的研究证明了快速康复方案应用于老年人时可以减少非手术并发症的发生、缩短住院时间、节约住院费用，拥有与非老年人群的相似的效应，甚至提高了部分老年患者的术后三年生存率，目前快速康复方案中一些项目对于老年人的应用仍存在很大的阻碍，鉴于老年人脆弱的胃肠功能，术前2 h进饮可能会被一些麻醉师认作禁忌；部分老年胃肠道手术不常规留置或早期拔除引流管使可能发生的吻合口瘘、腹腔感染等问题难以发现；另外患者及家属薄弱的医学知识和传统的护理观念也是阻碍快速康复理念应用的一大阻碍，这要求医护人员积极地与患者及家属建立良好的医患合作关系，进行更多有效的沟通。

此外，由于合并多系统疾病的老年虚弱患者发生术后并发症以及各种不良结局的概率大大增加，因此被很多快速康复理念的临床研究排除在外，快速康复理念下对于老年人多种合并症处理的研究少之又少，此类患者也应是我们进一步开展临床研究的重要人群。