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快来学老年上消化道出血的规范化诊疗~
撰文 | 球菊
上消化道出血是指十二指肠悬韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠及胰胆管的出血。其中，老年患者上消化道出血的发病率和病死率均较高，数据显示，老年上消化道出血的发病率较30岁以下成人高
20-30倍，
病死率可达10%以上[1]。此外，相比于中青年患者，老年患者的病因往往更为复杂，且会受到基础疾病、自身状态、多重用药等因素的影响，加大了诊治的难度。但是，国内尚缺乏针对老年上消化道出血诊疗的规范[1]。为填补这一空白，近日，相关学会组织专家，制定了《老年上消化道出血急诊诊疗专家共识》[1]。现撷取重点如下，以飨读者。
图1 《老年上消化道出血急诊诊疗专家共识》老年上消化道出血往往
起病隐匿，就诊时多缺乏典型症状[1]。诚然，呕血和（或）黑便仍是老年上消化道出血最常见的临床表现，但其发生率远低于中青年患者[2]。纳差、吞咽不适、心悸、气短、乏力、冷汗、神志改变、晕厥或休克等均是老年上消化道出血患者常见的非典型症状和体征[3]此外，老年患者因消化性溃疡或者肿瘤合并出血就诊时，多表现为“无节律性”腹痛，少数疼痛可放射至胸背部、左腰部、心前区，易误诊为心绞痛、胆结石、胆囊炎等，且往往合并纳差、乏力、体重减轻等非特异症状。同时，老年人常伴有不同程度的语言功能障碍，往往对疼痛的部位、性质、程度缺乏准确描述，甚至忽视疼痛。且由于胃黏膜血流量减少、糖尿病神经末梢感觉迟钝等因素，老年患者的消化道症状常被掩盖而不能觉察[1]。国内的一项研究显示，超过
2/3（70.16%）老年消化性溃疡患者就诊时可无明显腹痛症状，
近半数（43.6%）的老年上消化道出血患者首次就诊时无黑便、呕血症状[4]多病共存。调查显示，65岁及以上的老年人中，约2/3患有至少2种慢性疾病，约50%患有至少3种甚至更多；且70%的老年上消化道出血患者伴有心、脑血管疾病，超1/5的患者伴有肝、肾疾病[5]。因此，临床应
详细采集病史和全面体格检查，
必要时可采用直肠指检发现未排出的黑便、或留置胃肠管抽吸胃液行潜血检查，再做出初步诊断[1]。当患者出现晕厥、心悸、气短、神志改变且合并贫血时需警惕消化道出血的发生，需进行筛查[1]。严重程度评估（表1）主要依赖于病史、体格检查[1]表1 老年上消化道出血危险程度分层[1]
注：中、高危老年上消化道出血患者应优先诊治，10min内接诊并在急诊抢救室或留观接受监护治疗；低危老年患者分诊后的候诊期间，应每30-60min巡诊一次，如有症状加重，随时优先诊査[1]。同时，《老年上消化道出血急诊诊疗专家共识》指出，当血尿素氮（BUN）/肌酐（Cr）比值超过30，即使缺乏呕血和黑便症状，也需要注意上消化道出血的筛查[1]。内镜检查是明确急性上消化道出血病因的首选关键检查[1]。一项中位年龄在70岁的急性上消化道出血急诊内镜分析研究中，多因素回归分析提示，急诊内镜检查可以减少急性上消化道出血患者院内死亡的发生[6]。因此，
血流动力学稳定的老年患者在来院后24h内行胃镜检查，有助于明确病因。内镜检查同时联合内镜下止血治疗，能够明显降低急性上消化道出血的病死率[1]。但临床要注意，尽管内镜检查在老年患者中具有相对较高的安全性，但与年轻患者中的内镜并发症发生率（0.05%-0.13%）相比，老年患者的并发症发生率有显著上升（0.24%-5.00%）[7]。因此，在对有脑卒中、心肌梗死病史且预估操作时间可能较长的老年患者，即便在内镜检查前评估患者生命体征平稳，临床也应做预防误吸及突发心脑血管意外的准备[1]。对于生命体征不平稳和（或）合并严重并发症的老年上消化道出血患者，临床应积极给予综合治疗，首选尝试介入治疗，待血流动力学稳定后再反复审慎评估内镜检查获益及风险[1]。除了内镜诊疗，药物治疗也是老年上消化道出血患者控制出血、预防再出血和促进黏膜修复的重要手段，是综合治疗的重要组成部分[1]。其中，质子泵抑制剂（PPI）是《老年上消化道出血急诊诊疗专家共识》推荐的首选治疗药物[1]另外，生长抑素具有减少胃酸和胃泌素分泌，抑制血管活性肽的分泌，降低内脏动脉血流量的作用，在老年上消化道出血的治疗中也可起到很好的止血效果。且生长抑素联合PPI治疗，可以缩短平均止血时间和住院时间，降低再出血率[1]
图2 老年上消化道出血诊疗流程图
小结老年上消化道出血的病因复杂，诱因和临床特征等均与其他年龄阶段人群有所不同，且受基础疾病、自身状态、多重用药等因素影响，易引起病情迅速恶化，故临床应在出血早期就积极采取措施，进行多维度、多层面的反复评估和及时合理的干预。其中，内镜检查在上消化道出血的诊疗中发挥重要作用，血流动力学稳定的老年患者应在来院后24h内行胃镜检查。同时，药物治疗也是老年上消化道出血综合治疗的重要组成部分，临床应充分考虑老年患者的生理特点、基础疾病、多药治疗和耐受性等，制定个体化、多药联合的精确治疗方案。