中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）

本文来源：中华内科杂志, 2024,63(12) : 1186-1195.

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断提升。中国MM诊治指南每2~3年更新1次，这对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。

一、临床表现

MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状[血钙增高（Calcium elevation），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）]以及继发淀粉样变性等相关表现。

二、诊断标准、分型、分期

（一）诊断所需的检测项目（表1）

对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。在此基础上，有条件者可检测对诊断及预后分层具有重要价值的项目。

（二）诊断标准

综合参考美国国立综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南，意义未明单克隆免疫球蛋白病（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma，SMM）和活动性MM（active multiple myeloma，aMM）的诊断标准如表2。如无特殊标注，下文简称的MM是指需要治疗的aMM。其中高危SMM是指SMM中符合以下3条中2条及以上：血清单克隆M蛋白≥20 g/L；骨髓单克隆浆细胞比例≥20%；受累/非受累血清游离轻链比≥20者。

（三）分型

依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型，进一步可根据M蛋白的轻链型别分为κ型和λ型。其中部分罕见类型临床特点如下。

1.IgD型骨髓瘤：约1%~8%，我国稍多见，发病年龄轻、起病重，常合并髓外浸润、肾功能不全、淀粉样变性等临床特征，其中95%为λ型。常规免疫固定电泳鉴定为轻链型时需加做IgD，疗效评估需要依赖尿M蛋白/轻链定量及血清游离轻链（FLC）。

2.IgM型骨髓瘤：占比

3.双克隆型骨髓瘤MM：较为罕见，仅占

4.不分泌型骨髓瘤：血清和尿液免疫固定电泳单克隆免疫球蛋白呈阴性，但克隆性骨髓浆细胞比例≥10%。常以骨破坏起病。

5.寡分泌型MM：血清和尿液免疫固定电泳阳性，但M蛋白量小于可测量范围（血M蛋白量

6.IgE型MM：罕见类型，IgEκ型多见，常伴t（11；14），常转化为浆细胞白血病，预后较差。

（四）分期

按照传统的Durie-Salmon（DS）分期体系、国际分期系统（ISS）、修订的国际分期体系（R-ISS）、第二次修订的国际分期体系（R2-ISS）进行分期（表3,4,5）。

三、鉴别诊断

MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：MGUS、WM、轻链型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）、POEMS综合征等。此外，还需与反应性浆细胞增多症、转移癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤、单克隆免疫球蛋白相关肾损害（monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS）等鉴别，其中MGRS是单克隆免疫球蛋白或其片段直接或间接作用造成肾脏损害，不符合MM的诊断标准，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明肾脏损害与M蛋白或其片段相关。

四、MM的预后评估与危险分层

MM是一组生物学行为和临床表现呈显著异质性的疾病，精确的预后评估与危险分层对于MM的精准治疗至关重要。MM患者可供评估的预后因素包括宿主相关因素、肿瘤相关因素（MM的生物学特征）、治疗反应等，单一因素常并不足以准确评估预后。宿主相关因素中，年龄、体能状态、肾功能、合并症和老年身心健康评估（geriatric assessment，GA）评分等与预后相关，GA评分可用于评估预后。肿瘤相关因素包括细胞遗传学异常、循环浆细胞、髓外病灶、基因表达谱等。

其中，骨髓瘤细胞的遗传学异常是决定MM预后的关键因素之一，是各种危险度分层体系中最普遍被纳入的指标。R-ISS是目前应用最广泛的预后分层体系。治疗反应的深度和微小残留病水平对MM预后有明显影响。此外，是否伴有髓外软组织浸润，外周血出现≥2%浆细胞，缓解时间短，多种染色体异常均会导致预后变差。在此基础上提出综合的危险分层（表6），需要注意所有的危险分层都是基于一定的治疗模式下进行判断。

五、MM的疗效评估

该疗效标准参考2016 IMWG疗效标准，分为传统的疗效标准和微小残留病疗效标准，在治疗中先进行传统的疗效评估，在临床研究中当患者进入完全缓解（CR）后再进行微小残留病疗效评估。

其中微小缓解（MR）、疾病稳定（SD）仅用于难治/复发或临床试验患者中的疗效评估。微小残留病检测在≥非常好的部分缓解（VGPR）的基础上进行。“连续2次检测”是指在开始新的治疗方案之前任意时间点进行的2次检测。

（一）传统的IMWG疗效标准

1.严格意义的完全缓解（sCR）：满足CR标准的基础上加上血清FLC比值正常以及经免疫组织化学染色证实骨髓中无克隆性浆细胞。骨髓克隆性浆细胞的定义为应用免疫组织化学染色方法检测连续2次κ/λ>4∶1或

2.CR：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞

3.VGPR：血清蛋白电泳检测不到M蛋白或M蛋白降低≥90%且尿M蛋白90%。

4.部分缓解（PR）：（1）血清M蛋白减少≥50%，24 h尿M蛋白减少≥90%或降至

5.MR（仅用于难治/复发MM的评价）：血清M蛋白减少25%~49%并且24 h尿轻链减少50%~89%。如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和缩小25%~49%。溶骨性病变的数量和大小没有增加（可允许压缩性骨折的发生）。

6.SD：不符合CR、VGPR、PR、MR及疾病进展（PD）标准。同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。

7.PD：符合以下1项即可（以下所有数据均与获得的最低数值相比）：（1）血清M蛋白升高≥25%且升高绝对值≥5 g/L或M蛋白增加≥10 g/L（基线血清M蛋白≥50 g/L时）；（2）尿M蛋白升高≥25%（升高绝对值≥200 mg/24 h）；（3）如果血清和尿M蛋白无法检出，则要求受累与非受累血清FLC之间的差值增加≥25%，且绝对值增加>100 mg/L；（4）如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，则要求骨髓浆细胞比例升高≥25%且绝对值增加≥10%；（5）出现新的软组织浆细胞瘤病变：原有1个以上的可测量病变最大垂直径乘积之和从最低点增加≥50%；或原有的≥1 cm的病变其长轴增加≥50%。

8.临床复发（clinical relapse）：符合以下1项或多项：（1）出现新的骨病变或者软组织浆细胞瘤（骨质疏松性骨折除外）；（2）明确的（可测量病变最大垂直径乘积之和增加50%且绝对值≥1 cm）已有的浆细胞瘤或骨病变增加；（3）高钙血症（>2.75 mmol/L）；（4）血红蛋白下降≥20 g/L（与治疗或非MM因素无关）；（5）从MM治疗开始血肌酐上升≥176.8 μmol/L（2 mg/dl）并且与MM相关；（6）血清M蛋白相关的高黏滞血症。

9.CR后复发（relapse from complete response）：符合以下之一：（1）免疫固定电泳证实血或尿M蛋白再次出现；（2）骨髓浆细胞比例≥5%；（3）出现以上PD的标准之一。

（二）IMWG微小残留病疗效标准

基于骨髓样本的微小残留病检测需要在常规疗效评估基础上进行。一般根据血、尿M蛋白和血清FLC，髓外病变的可测量病灶进行常规疗效评估，可能达CR时开始进行微小残留病检测。

1.持续微小残留病阴性：二代流式（new generation flow，NGF）或二代测序（new generation sequencing，NGS）检测骨髓微小残留病阴性并且影像学检测阴性，至少间隔1年2次检测均为阴性。以后的评估用来描述微小残留病阴性的持续时间（如2年的MRD阴性）。

2.NGF微小残留病阴性：NGF技术目前指八色组合以上，同时检测敏感度达到10-5及以上的多色流式技术。包括两管八色的Euro-flow技术和一管十色技术，分析活体细胞数达到200万~500万个。

3.NGS微小残留病阴性：主要指通过设计多种引物PCR扩增结合深度测序（LymphoSIGHT平台或经等效性验证的技术方法），检测患者全骨髓液中肿瘤性浆细胞的免疫球蛋白基因片段重排克隆。分析样本为新鲜/冷冻骨髓的DNA，需分析有核细胞总数达到200万个以上。

4.联合影像学的微小残留病阴性：影像学微小残留病检查应使用与基线相同的技术，如使用正电子发射计算机断层显像（PET-CT）则要求骨髓NGF或NGS检测微小残留病阴性，并且原有PET-CT上所有高代谢病灶消失，或者病灶标准摄取值（SUV）低于纵隔血池，或者低于周围正常组织的SUV值。评估应在基线影像学病灶阳性的基础上，骨髓样本微小残留病检测获得阴性后进行，可每年复查1次。

5.微小残留病阴性后复发：连续监测失去微小残留病阴性状态（NGF或者NGS证实存在克隆性浆细胞，或影像学提示MM复发）；固定电泳或蛋白电泳检测血清或尿中M蛋白再现；骨髓中克隆浆细胞≥5%；出现任何其他疾病进展的情况（例如新的浆细胞瘤、溶骨性破坏或者高钙血症）。

六、新诊断MM的治疗

（一）治疗原则

1.SMM：对于高危SMM，除非进入临床研究，否则不推荐提前干预，但需严密监测。对于中低危SMM，推荐定期监测和随访。

2.一般原则：高龄和肾功能不全并非移植的绝对禁忌证，如年龄>70岁但全身体能状态评分良好的患者（建议诱导治疗后应用IMWG GA再评分），自体造血干细胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT）仍可为首选。拟行ASCT的患者，移植前含来那度胺的疗程数应尽可能≤4个疗程，及尽可能避免使用烷化剂，以减少干细胞动员采集失败和/或造血重建延迟风险。

3.适合移植患者的诱导治疗：适合移植的新诊断患者在移植前需接受诱导治疗，推荐选择以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的三药联合方案，如因肾功能损害限制了来那度胺的应用，可采用泊马度胺、沙利度胺来替代来那度胺。硼替佐米皮下使用可减少周围神经病变发生率，如患者因周围神经炎无法耐受硼替佐米，可予二代蛋白酶体抑制剂。诱导治疗也可以在三药基础上加上CD38单抗，提高疗效，尤其是微小残留病转阴率。

4.ASCT：诱导后主张进行早期ASCT，尤其对中高危患者更为重要。即使患者一线暂未选择ASCT，也建议在诱导治疗后先行干细胞采集冻存，以备复发后晚期移植所需。ASCT前需进行干细胞动员，动员方案可用大剂量环磷酰胺（CTX）等化疗方案联合粒细胞集落刺激因子或趋化因子受体CXCR4拮抗剂；每次ASCT所需CD34+细胞数建议≥2×106/kg体重，理想细胞数是5×106/kg体重；如果第1天采集CD34+细胞

5.不适合ASCT患者的诱导治疗：需根据IMWG GA评分进行评估，如评估为健康或中等健康的患者，可使用三药/四药联合方案；如评估为衰弱的患者，可先选择两药联合（如Rd或Vd方案），待一般情况改善后再考虑增加药物种类，也可考虑加入CD38单抗。不适合ASCT的患者如诱导方案有效建议继续使用有效方案8~12个疗程至最大疗效后进入维持治疗，或原方案持续治疗。

6.维持治疗：可选择来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，对于有高危因素的患者，主张联合方案进行维持治疗2年或以上。沙利度胺目前国际上不再推荐用作维持治疗，但由于价格便宜且有一定疗效，仍有部分中国患者应用；但高危患者不建议单独使用沙利度胺。来那度胺的维持治疗对细胞遗传学标危及中危患者获益更多。对于周围神经炎严重不能耐受硼替佐米的患者，可更换为二代蛋白酶体抑制剂。维持治疗的时间目前尚无定论，推荐不伴有高危因素的患者至少维持治疗2年，伴有高危因素的患者推荐持续维持治疗至疾病进展。根据微小残留病状态调整维持治疗的时间和强度仍处于临床试验阶段。

（二）诱导治疗方案

1.适于移植患者的诱导治疗可选下述方案

强推荐：

• 硼替佐米/来那度胺/地塞米松（VRd）

• 硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松（VCd）

• 硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTd）

• 如经济条件允许，可在上述方案中加入CD38单抗，出现神经病变可更换为二代蛋白酶体抑制剂

中等程度推荐：

• 肾功能损伤患者可使用硼替佐米/泊马度胺/地塞米松（VPd）

• 硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAd）

• 硼替佐米/地塞米松（Vd）

• 来那度胺/地塞米松（Rd）

• 来那度胺/环磷酰胺/地塞米松（RCd）

弱推荐：

• 沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAd）

• 沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松（TCd）

2.不适合移植患者的初始诱导方案，除以上方案外尚可选用以下方案

强推荐：

• CD38单抗/来那度胺/地塞米松（DRd）

• CD38单抗/硼替佐米/美法仑/醋酸泼尼松（D-VMP）

中等程度推荐：

• 硼替佐米/美法仑/醋酸泼尼松（VMP）

• 美法仑/醋酸泼尼松/沙利度胺（MPT）

七、复发MM的治疗

（一）治疗原则

1.首次复发：治疗目标是获得最大程度的缓解，延长无进展生存期。尽可能选用疗效较高的联合治疗方案再次获得PR及以上疗效，有冻存自体干细胞者可行挽救性ASCT。

2.多线复发：以提高患者的生活质量为主要治疗目标，在此基础上尽可能获得最大程度缓解。

3.侵袭/症状性复发与生化复发：侵袭性复发及症状性复发的患者应该启动治疗。对于无症状的生化复发患者，受累球蛋白上升速度缓慢，仅需观察，建议3个月随访1次；如出现单克隆球蛋白增速加快（如3个月内增加1倍）时，应开始治疗。

4.复发后再诱导治疗：应根据对来那度胺或硼替佐米的耐药性选择合适的联合化疗方案。对伴有浆细胞瘤的复发患者，使用含细胞毒药物的多药联合方案。

5.再诱导治疗后，如果有效，建议持续治疗直至疾病进展或不可耐受的毒副作用。

（二）复发患者可使用的方案

首先推荐进入适合的临床试验。伴有髓外浆细胞瘤者也可考虑应用如下方案：地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂±硼替佐米（dCEP±V）；地塞米松/沙利度胺/顺铂/阿霉素/环磷酰胺/依托泊苷±硼替佐米（dT-PACE±V）。其余方案详见图1。

注：V为硼替佐米；d为地塞米松；K为卡非佐米；P为泊马度胺；I为伊沙佐米；S为塞利尼索；C为环磷酰胺；R为来那度胺；Apo为埃普奈明；CAR-T为嵌合抗原受体T细胞；BiTE为双特异性抗体；a目前中国大陆地区上市的CAR-T包括：伊基奥仑赛、泽沃基奥仑赛、西达基奥仑赛；b目前中国大陆地区上市的BiTE为特立妥单抗

▲图1多发性骨髓瘤复发后再诱导治疗方案选择流程图

推荐强度定义见表7。

八、支持治疗

1.骨病的治疗：静脉使用双膦酸盐（包括唑来膦酸等）或皮下注射地舒单抗。双膦酸盐适用于所有需要治疗的有症状MM患者。无症状骨髓瘤不建议使用双膦酸盐，除非进行临床试验。静脉制剂使用时应严格掌握输注速度。使用前后注意监测肾功能，并根据肾功能调整药物剂量。如果在原发病治疗有效的基础上出现肾功能恶化，应停用双膦酸盐，直至肌酐清除率恢复到基线值±10%。肾功能不全患者优先推荐使用地舒单抗。骨靶向治疗药物建议在MM诊断后前2年每月1次、2年之后每3个月1次持续使用。若出现了新的骨相关事件，则重新开始至少2年的治疗。唑来膦酸和地舒单抗均有引起下颌骨坏死的报道，双膦酸盐和地舒单抗使用前应该进行口腔检查，使用中避免口腔侵袭性操作。如需进行口腔侵袭性操作，需在操作前后停用双膦酸盐或地舒单抗3个月，并加强抗感染治疗。地舒单抗使用后可能发生严重而持久的低钙血症，使用后注意监测血钙水平。即将发生或已有长骨病理性骨折、脊椎骨折压迫脊髓或脊柱不稳者可行外科手术治疗。低剂量的放射治疗（10~30 Gy）可以作为姑息治疗，用于缓解药物不能控制的骨痛，也可用于预防即将发生的病理性骨折或脊髓压迫。以受累部位的局部放疗为主，以减轻放疗对干细胞采集和化疗的影响。

2.高钙血症：地舒单抗和双膦酸盐是治疗骨髓瘤高钙血症的理想选择，地舒单抗降低血钙作用较快，但使用后需要监测血钙水平以免发生低钙血症；双膦酸盐降低血钙的作用较慢且受肾功能的影响。严重和症状性的高钙血症还需要其他治疗措施，包括：水化、利尿，如患者尿量正常，则日补液2 000~3 000 ml；补液同时合理使用利尿剂以保持尿量>1 500 ml/d。其他药物治疗包括大剂量糖皮质激素、降钙素；合并肾功能不全时也可行血液或腹膜透析替代治疗。

3.肾功能不全：水化、碱化、利尿，以避免肾功能不全；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；有肾功能衰竭者，应积极透析；避免使用非甾体消炎药等肾毒性药物；避免使用静脉造影剂；长期接受双膦酸盐治疗的患者需监测肾功能。

4.贫血：持续存在症状性贫血的患者可考虑使用促红细胞生成素治疗；但需要注意其对血压和血液高凝状态的影响。在用促红细胞生成素的同时，酌情补充铁剂、叶酸、维生素B12等造血原料。CD38单抗与红细胞表面CD38结合，干扰输血相容性检测，在开始使用CD38单抗之前应对患者进行血型鉴定和抗体筛查。

5.感染：如反复发生感染或出现威胁生命的感染，可考虑静脉使用免疫球蛋白；若使用大剂量地塞米松方案，应考虑预防耶氏肺孢子菌肺炎和真菌感染；使用蛋白酶体抑制剂、CD38单抗的患者应该预防性使用抗病毒药物，推荐使用阿昔洛韦进行带状疱疹病毒的预防。对于乙型肝炎病毒血清学检测结果呈阳性的患者，应预防性使用抑制病毒复制的药物，并注意监测病毒载量。特别是联合CD38单抗治疗的患者，应在治疗期间以及治疗结束后至少6个月内监测乙型肝炎病毒再激活的临床和实验室指征。对于在治疗期间发生乙型肝炎病毒再激活的患者，应暂停CD38单抗治疗，并给予相应治疗。

6.凝血/血栓：静脉血栓栓塞症是MM的主要的并发症之一，患者相关因素、疾病相关因素和治疗相关因素都可能引起静脉血栓形成。对接受以沙利度胺、来那度胺或泊马度胺等免疫调节剂为基础方案的患者，应进行静脉血栓栓塞风险评估，并根据发生血栓栓塞的危险因素给予分层预防性抗凝或抗血栓治疗。建议低危患者给予阿司匹林，高危患者根据危险程度给予预防或治疗剂量华法林、低分子肝素或口服抗凝剂。

7.高黏滞血症：血浆置换可作为症状性高黏滞血症患者的辅助治疗。

九、随访监测

1.SMM：每3个月复查相关指标。包括血肌酐、白蛋白、乳酸脱氢酶、血清钙、β2微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳及血免疫固定电泳、24 h尿总蛋白、尿蛋白电泳及尿免疫固定电泳。骨骼检查每年进行1次或在有临床症状时进行。

2.接受治疗的MM：诱导治疗期间每1~2个疗程进行1次疗效评估；不分泌型骨髓瘤的疗效评估需进行骨髓检查；血清FLC有助于疗效评估，尤其是不分泌型骨髓瘤的疗效评估；骨骼检查每6个月进行1次，或根据临床症状进行。

参与指南修订专家名单：黄晓军、路瑾、常英军（北京大学人民医院 北京大学血液病研究所）；侯健（上海交通大学医学院附属仁济医院血液科）；杜鹃（上海长征医院血液科）；邱录贵（中国医学科学院血液病医院）；吴德沛、傅琤琤、陈苏宁（苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所）；李娟、刘俊茹（中山大学附属第一医院血液科）；陈文明（首都医科大学附属北京朝阳医院血液科）；金洁、蔡真（浙江大学医学院附属第一医院血液科）；胡豫、孙春艳（华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科）；刘霆、牛挺（四川大学华西医院血液科）；李剑（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血液科）；马军（哈尔滨血液病肿瘤研究所）；李军民、糜坚青（上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科）、李振宇（徐州医科大学附属医院血液科）、钟玉萍（青岛市市立医院血液科）、王胜锋（北京大学公共卫生学院）