老年上消化道出血，应警惕血栓性疾病！中国共识

老年人群上消化道出血发病率极高，约占所有上消化道出血病例的30%以上，此外病死率也较高可达10%以上。

为了帮助急诊医师快速、准确诊疗，近日，中华医学会急诊医学分会、中国老年医学会急诊分会、北京医学会急诊分会、北京医师学会急救医师专科分会、中国医药卫生文化协会急诊急救分会联合制定了《老年上消化道出血急诊诊疗专家共识》。

其中主要推荐如下：

病因：消化道溃疡仍为首因，但要警惕继发性出血

推荐意见 1 ：消化道溃疡、急性胃黏膜病变和恶性肿瘤是老年人急性上消化道出血的常见病因，急诊医师应警惕危重症患者继发性出血可能。（强推荐）

推荐意见 2 ：老年人上消化道出血存在高龄、起病隐匿、多病共存、口服抗血小板、抗凝类药物等诸多危险因素，易出现大出血风险，且兼具止血困难、反复出血风险高、易导致多器官损伤、预后差等特点。（强推荐）

图1老年上消化道出血诊疗流程图

推荐意见3 ：老年上消化道出血的临床表现常不典型，急诊医师应详细采集病史和全面体格检查，当患者出现晕厥、心悸、气短、神志改变且合并贫血时需警惕消化道出血的发生，需进行筛查。（强推荐）

共识指出，虽然呕血和（或）黑便仍是老年上消化道出血最常见的临床表现，但其发生率远低于中青年患者。

老年患者因消化性溃疡或者肿瘤合并出血就诊时多表现为“无节律性”腹痛，少数疼痛可放射至胸背部、左腰部、心前区，易误诊为心绞痛、胆结石、胆囊炎等，且往往合并纳差、乏力、体重减轻等非特异症状。

还有研究显示老年人上消化道出血引发贫血后常表现为心悸、气短、体力下降，且心、肾功能不全时可出现肌钙蛋白Ⅰ升高，常被误诊为心血管或呼吸系统疾病。

危重程度的评估：BUN/Cr比值超过30，无呕血与黑便也需筛查

严重程度评估（表1）主要依赖于病史、体格检查。

表1老年上消化道出血危险程度分层

要注意出血早期，血红蛋白水平与实际出血严重情况可不相符。另外动脉血乳酸>2 mmol/L，应警惕有效血循环量不足；动脉血乳酸>4 mmol/L，应结合患者整体病情考虑开始液体复苏治疗。

推荐意见4：老年上消化道出血早期危重程度应动态监测生命体征及评估临床症状，并综合血常规、生化、动脉血乳酸等进行整体分析，当BUN/Cr比值超过30，即使缺乏呕血和黑便症状，也需要注意上消化道出血的筛查。（强推荐）

推荐意见5：AIMS65评分和临床Rockall评分在消化道出血起病初期容易获得，无需内镜结果，适用于急诊初期应用和老年无法行内镜检查的患者。Glasgow-Blatchford 评分主要用于是否需要进一步干预（内镜、输血、手术等）和病死率预测。（强推荐）

表2 临床 Rockall 危险评分系统

推荐意见6：对于不适合急诊内镜检查的老年人，腹部CTA对于老年上消化道出血的诊断和病因查找具有重要的辅助作用，但应警惕造影剂肾病的发生。（强推荐）

推荐意见7：生命体征平稳的老年急性上消化道出血患者应尽早行胃镜检查 ；生命体征不平稳的患者，应尽早进行综合治疗，须反复审慎评估胃镜检查获益及风险。（强推荐）

治疗：PPI长期不恰当使用易引发多种不良反应

推荐意见8：药物治疗是老年上消化道出血综合治疗的重要组成部分，应充分考虑老年患者的生理特点、基础疾病、多药治疗和耐受性等，制定个体化、多药联合的精确治疗方案。（强推荐）

质子泵抑制剂（PPI）是老年消化系统酸相关性疾病的治疗的首选药物，但长期不恰当使用易引发肠道菌群失调、营养吸收不良、肺炎和骨质疏松等不良反应。

此外，PPI 与其他药物相互作用和不良事件的风险更高，应注意调整华法林、氯吡格雷、地西泮、茶碱和地高辛等药物的使用剂量。

生长抑素主要用于食管 -胃静脉曲张出血的紧急治疗，特别是联合 PPI 治疗，可以缩短平均止血时间和住院时间，降低再出血率。

液体复苏和容量管理以及输血指征

推荐意见9：老年上消化道出血治疗时应保证液体供需平衡，酌情采用限制性液体复苏的个体化容量管理治疗策略，注重恢复脏器功能。（强推荐）

推荐意见10：老年上消化道出血液体复苏时推荐使用动抬腿试验（PLR）及床旁超声 (POCUS) 等检测方法，对患者的容量状态进行动态评估，随时调整治疗方案。（强推荐）

老年急性上消化道出血患者液体复苏目标为：（1）血压恢复至出血前基线水平，但应注意补液速度，必要时可联合去甲肾上腺素等血管活性药物；（2）控制患者心率 0.5 mL/（kg·h）；（3）改善意识状态，无显著脱水貌 ；（4）动脉血乳酸恢复正常，或使6 h乳酸清除率下降达到或超过50%。

推荐意见11：老年上消化道出血患者根据病情可适当扩大输血指征，并注意输血所引发的容量过负荷等不良反应的发生，采取“少量多次”的输血原则。（推荐）

老年人输血指征必须与一般成年人区别对待，特别是有潜在心、脑血管疾病风险的老年患者，可放宽输血指征至血红蛋白70 g/L。

若老年患者存在凝血功能异常，纤维蛋白原降低或凝血时间大于正常值1.5 倍以上，需要考虑给予输注新鲜冰冻血浆，补充凝血因子。

营养支持治疗

推荐意见12：营养支持是老年上消化道出血治疗中的重要环节，应早期通过 NRS2002评分对患者营养状况进行科学评估。应积极尝试早期启动肠内营养支持，并采取允许性低剂量滋养型喂养的治疗策略。（强推荐）

血栓性疾病合并上消化道出血的诊疗原则

推荐意见13：老年上消化道出血患者应警惕血栓性疾病的发生，在保障生命安全和密切观察病情变化的前提下，平衡出血和血栓的风险，根据治疗反应制定个体化的治疗方案。（强推荐）

老年血栓疾病患者的抗栓治疗策略应平衡血栓形成和出血风险，一旦发生上消化出血合并血流动力学不稳定时，应立即停用所有抗栓药物。

对于上消化道大出血已被控制且无抗凝禁忌证者，通常在7~14 d重启抗凝，年龄>75岁患者应首选使用新型口服抗凝药物。

器官功能支持等其他治疗

推荐意见14：老年上消化道出血危重患者易并发窒息、吸入性肺炎及器官功能衰竭（呼吸衰竭、心力衰竭和急性肾损伤等），应收入重症监护室进一步加强器官功能支持治疗。（强推荐）

推荐意见15：老年上消化道出血的诊疗时宜尽早启动多学科诊疗（MDT），介入治疗是药物治疗无效的首选治疗方案。（强推荐）

推荐意见16：加强综合护理措施可以明显减少老年上消化道出血患者的并发症，改善预后。（强推荐）

来源：中华医学会急诊医学分会, 中国老年医学会急诊分会, 北京医学会急诊分会, 等. 老年上消化道出血急诊诊疗专家共识. 中华急诊医学杂志, 2024, 33: 1665-1674.

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