患者谵妄转入重症监护室，主任质问医生：为什么转科？

谵妄诊治知多少？通过一个病例一起来学习下！ 撰文：张依临床上我们常常遇到患者（尤其是老年患者）大多于夜间出现突然的胡言乱语、认知下降等情况，很多患者完善检查后未见器质性病变，临床上诊断为谵妄。那么什么是谵妄呢？它的病因是什么？如何诊治？什么时候需要干预呢？下面我们先看一个病例，这个病例让神经重症监护室（NICU）主任大发雷霆，让我们来看看是怎么回事。

病例分享

患者，女，64岁，因“间断性头痛1月，加重伴尿失禁、下肢无力2周”入院，既往体健，无特殊个人史。头颅CT平扫提示右侧基底节区混杂密度团块，中线结构向左移位。故以颅内占位待查收入院。患者入院后经专科评估，患者有神经功能受损表现，有手术指征，完善术前检查，排除手术禁忌症后，行右额开颅皮质造瘘颅内病损切除术。术后安返病房，术后查体：麻醉已醒，神清，可配合查体，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，光反射灵敏，四肢可遵嘱活动，双侧Babinski征未引出。到这里一切似乎十分顺利，然而，就在患者术后第3天夜间，患者突然谵妄，躁动明显，答非所问，定向力下降。转入NICU继续诊疗。转入后不禁思考，谵妄的病因是什么？术后患者，我们首先需要除外器质性因素，予患者复查头CT，未见术区及其他部位异常。是不是内环境紊乱了？完善化验，结果提示：电解质：钠离子124.4mmol/L，氯离子 94.0mmol/L，钾离子3.90mmol/L。患者低钠血症，予即刻静脉补钠治疗，后复查血钠升至132.0mmol/L。补钠后患者白天谵妄状态有所缓解，但夜间仍间断谵妄，还有什么病因可能导致患者谵妄呢？主任查房后大发雷霆，问住院医师，“你认为还有什么原因导致患者谵妄呢？”管床医师回答了许多器质性及内环境因素，都没能令主任满意。

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什么是谵妄？除了器质性因素，还有什么原因会导致患者谵妄呢？让我们根据目前的共识和指南了解一下——谵妄。◆ 1.定义谵妄是一种急性精神错乱状态，其特征是意识改变伴有集中、保持或转移注意力的能力下降，从而导致认知或知觉功能的紊乱，并且不能用已存在的、明确的或正在进展的痴呆更好地来解释。谵妄往往在短时间内起病（通常数小时到数日），一天中病情常有波动[1]。谵妄的临床表现多变，除了波动性的意识水平和认知功能改变以外，还可出现幻觉、妄想、定向力障碍等。由于老年患者常合并认知功能损害、抑郁等疾病，所以谵妄的鉴别难度加大。◆ 2.病因高龄是谵妄的高危因素之一，其他病因还包括：围手术期、突然入院的环境改变、制动、侵入性操作（如机械通气、留置导尿）、睡眠剥夺等[2]。存在认知障碍、抑郁状态、脑血管意外史、谵妄史、视听功能损害等病史的患者较其他患者更易发生谵妄。中国的专家共识将谵妄的病因分为三大类，包括：易患因素、疾病因素和促发因素（如表1所示）[3]。◆ 3.诊断目前临床常用的谵妄诊断通常需要量表的评估，常用的量表有谵妄评定方法（CAM）、精神障碍诊断和统计手册（DSM-V）、谵妄分级量表-9修订版（DRS-R98）和记忆谵妄评定量表（MDAS）等[3]。CAM最为简单易行，适用于非神经精神科医生使用，是目前应用最广泛的方法，其敏感性为94％，特异性达89％。但CAM无法评估谵妄的严重程度。有学者提出可以以MDAS作为CAM的补充来对患者的症状严重程度进行评估。◆ 4.预防——防大于治目前，没有什么预措施能可靠地预防谵妄，但提早处理那些危险因素可以减少谵妄的发生。早期识别和干预亚临床谵妄，可降低其进展为临床谵妄的风险。亚临床谵妄是介于正常意识与谵妄之间的过渡状态。虽然依照诊断标准，其尚不能划入临床谵妄的范畴，但其已表现出谵妄的某些征象，应引起足够重视。

每日评估有助于早期发现谵妄。为患者提供时钟、日历、可看到户外的窗户，用言语帮助患者建立定向，可减轻陌生环境中定向力障碍导致的精神错乱。

认知刺激：存在认知损害的患者，尤其可能受益于家人和朋友定期探访等活动。同时应避免感觉过度刺激，特别是在夜间。

促进生理性睡眠：应尽可能避免在睡眠时间内进行护理和医疗操作，包括给予药物。应该减少夜间噪音。

让活动受限患者早期活动和尽量少用物理约束。

让有视觉和听觉损害的患者佩戴助视器或助听器。

避免和/或监测有问题药物的使用，如：苯二氮䓬类、阿片类、二氢吡啶类和抗组胺药物等。

避免和治疗因医疗出现的并发症，如：低容量、低氧血症和感染等。

做好疼痛管理：疼痛可能是谵妄的重要危险因素。应尽可能使用非阿片类药物，因其加重谵妄的可能性小。

◆ 5.治疗谵妄时首选的治疗方法仍是非药物干预，必要时进行适当的药物干预。患者存在激越行为等危及自身或他人安全等严重情况时，可使用抗精神药物，如氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平等，但这些药物是否可以缩短谵妄持续时间目前仍有争议。麻醉药物镇痛治疗对减少使用机械通气、ICU住院及围术期患者的谵妄有一定益处。我国开展的一项在ICU的非心脏手术患者（年龄大于65岁）应用右旋美托咪啶防治谵妄研究显示减少了术后7天内谵妄的发生率[4]。褪黑素受体激动剂雷美替胺是一种治疗失眠症的药物，临床试验发现其对预防谵妄发生有良好效果。至于胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、卡巴拉丁等在谵妄的临床研究中结果尚不确定。

小结

综上所述，谵妄是一种急性精神错乱状态，其特征是意识改变伴有集中、保持或转移注意力的能力下降，从而导致认知或知觉功能的紊乱，它的临床表现多样，高龄、围手术期、突然入院的环境改变、制动、侵入性操作（如机械通气、留置导尿）、睡眠剥夺都是谵妄的病因。

谵妄可以通过量表诊断与评估，确诊后，首选的治疗方法仍是非药物干预，去除其病因诱因，必要时进行适当的药物干预。

参考文献：[1]中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组. 综合医院谵妄诊治中国专家共识(2021)[J]. 中华老年医学杂志,2021,40(10):1226-1233. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2021.10.002.[2]《心脑血管病防治》编辑部. 《心脏及大血管术后谵妄的防治中国专家共识》要点摘录[J]. 心脑血管病防治,2024,24(1):1-3. DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2024.01.001.[3]汤铂,王小亭,陈文劲,等. 重症患者谵妄管理专家共识[J]. 中华内科杂志,2019,58(2):108-118. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.02.007.[4]中华医学会急诊医学分会危重症学组,中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识组. 中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2023,32(12):1594-1609. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.12.004.*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。