郭宝良教授：70岁以上可手术乳腺癌患者—立即手术与延迟手术抉择

编者按：随着全球老龄化趋势的加剧，70岁以上老年乳腺癌患者的治疗策略日益受到关注。2024年SABCS大会上，一项由早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）主导的研究，探讨了70岁以上可手术乳腺癌患者立即手术与延迟手术对预后影响的荟萃分析结果公布（摘要号：LB1-01）。研究指出，对于70岁以上、可手术且未接受放疗的乳腺癌患者，立即手术相较于延迟手术，能显著降低局部复发率，并对远期生存产生积极影响。本研究不仅为老年乳腺癌患者的治疗决策提供了有力依据，也引发了医学界对于老年乳腺癌患者治疗策略的重新审视。肿瘤瞭望特邀哈尔滨医科大学附属第二医院郭宝良教授对此项研究进行了精彩点评。

01

《肿瘤瞭望》：首先请您为我们简要介绍下 “LB1-01: - immediate breast surgery versus deferral of surgery in women aged 70+years with operable breast cancer: patient-level meta-analysis of the three randomised trials among 1,082 women ”研究的主要内容。

郭宝良教授：这是一项来自EBCTCG（早期乳腺癌临床试验协作组）的临床荟萃分析，主要探讨了70岁以上可手术乳腺癌患者立即手术与延迟手术对局部复发、远处转移和生存的影响。该研究纳入了三项临床随机试验的1082例患者[均接受至少5年的三苯氧胺（他莫昔芬；TAM）治疗]，均未接受放疗，平均随访时间为5年。研究的主要观察终点为局部复发率、远处复发率和死亡率，其中单纯局部复发作为第一事件，按腋窝淋巴结是否存在转移进行分层。

研究结果显示，在腋窝淋巴结阴性的655例患者中，仅接受三苯氧胺治疗的患者与接受三苯氧胺联合手术的患者相比，5年局部复发率分别为45.4%和14.4%，5年绝对获益率为31%。而腋窝淋巴结阳性的262例患者中，这两组患者的5年局部复发率分别为48.1%和6.8%，5年绝对获益率高达41.3%。

此外，多变量分析显示，无论患者肿瘤特征如何，立即手术均能显著降低局部复发率（局部复发率均可降低3/4），且这种差异在统计学上具有显著意义。长期随访还发现，立即手术组患者的远处复发率和乳腺癌死亡率也较低。

研究结论提示，在没有放疗的加持下，早期乳腺癌患者立即手术可显著降低前5年的局部复发率，并在5年后将远处复发率和乳腺癌死亡率减半，尽管在前几年中对远处复发率的临床影响似乎不大。这些发现可间接为手术或放疗减量的试验规划提供参考。

02

《肿瘤瞭望》：该荟萃分析结果显示，70岁以上早期乳腺癌患者立即手术可显著降低局部区域复发率，并对远期生存有积极影响。您如何看待这些发现对临床实践的意义？特别是对于70岁以上的老年乳腺癌患者，这些结果如何指导治疗决策？

郭宝良教授：这项研究为我们提供了宝贵的临床指导。在限定条件的人群中，即70岁以上、不接受放疗、激素受体阳性的老年乳腺癌患者，无论腋窝淋巴结是否有转移，立即手术均能显著改善5年局部复发率。长期随访还发现，远处复发和生存率也有所改善。因此，在符合条件的患者中立即实施手术具有临床意义，有望改变目前老年乳腺癌患者手术不足的现状。

对于70岁以上的老年乳腺癌患者，在全面评估的基础上，如能接受且耐受手术治疗，应积极建议立即手术，并根据术后具体情况选择相应的内分泌治疗药物。同时，从外科局部处理的角度来看，对于低负荷、激素受体阳性的早期老年乳腺癌患者，腋窝淋巴结的处理也可以参考相关指南的推荐原则。

03

《肿瘤瞭望》：基于这项研究的结果，您认为对于70岁以上的可手术乳腺癌患者，应立即手术还是考虑延迟手术？在制定治疗计划时，还应考虑哪些其他因素？

郭宝良教授：根据这项荟萃分析的结果，对于符合手术条件的患者，如果能立即手术，应优先考虑，随后可以进行相应的内分泌治疗。然而，治疗决策并非一成不变，而是需要在综合评估的基础上进行。主要考量因素包括患者的重要脏器功能、身体状况评分、麻醉手术可能带来的并发症、肿瘤本身的分子生物学特征、对内分泌治疗的敏感性和耐受性、患者的依从性等。此外，还需要评估老年乳腺癌患者相关疾病对生存的影响。如果预估生存期较短，治疗带来的短期获益不明显，则应权衡利弊进行临床决策。

04

《肿瘤瞭望》：您认为这项荟萃分析有哪些局限性？未来在这一领域，还需要进行哪些进一步的研究来完善我们的治疗策略？

郭宝良教授：首先，这是一项荟萃分析研究，入组人群来自三项随机试验，可能存在患者整体选择偏倚的问题。其次，比较局部治疗的生存获益需要长期随访才能发现，而老年患者因其他原因导致的死亡等混杂因素也可能影响最终分析。此外，该研究中使用的药物（三苯氧胺）并非当前首选的内分泌治疗药物，且未涉及放疗人群的观察（NSABP B-06研究证实全乳辅助放疗能够减少累计复发和生存率），因此，对患者预后评估会有一定影响。

目前，该研究只公布了部分数据，全文尚未发布。因此，对于具体入组人群特征，中位年龄、外科局部手术的处理方式和腋窝淋巴结累积状况等等，都需要我们进一步进行明确分析。另外，三苯氧胺用药出现疾病进展后，如何更换治疗药物，手术以后如何进行后续处理等这一系列措施对预后都是有影响的，但目前并没有进行详细的数据公布。

未来，我们需要开展更多前瞻性的RCT研究来验证这些发现，但针对老年患者的研究难度较大。因此，优先选择开展真实世界研究可能更为实际，以为老年乳腺癌患者提供更多的治疗帮助。

郭宝良 教授

哈尔滨医科大学附属第二医院

乳腺二科主任

主任医师、教授、博士生导师

中国临床肿瘤协会乳腺癌专委会委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会常委

中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员

中国医师协会外科学分会MDT专业委员会委员

黑龙江省医学会乳腺疾病分会青委会主任委员