掌握联合注射制剂的剂量调整技巧，满足患者个体化需求

编者按：随着基础胰岛素胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）联合注射制剂在2型糖尿病（T2DM）治疗中获得广泛应用，其在实际临床多场景下的剂量调整技巧及经验对于广大临床医生弥足珍贵。近日，北京医院·国家老年医学中心潘琦教授、大连医科大学附属第二医院刘海霞教授、南方医科大学南方医院张惠杰教授受邀展开精彩的圆桌对话，聚焦转换使用基础胰岛素GLP-1RA的剂量调整这一实际临床问题，充分输出干货，指导临床实践。

从基础胰岛素转换而来，如何调整剂量？

《国际糖尿病》

T2DM患者若已使用相对较大剂量的基础胰岛素（如24~30 U），转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗应如何选择剂量？

潘琦教授：我们通常采用等剂量转换，但有些基层医生因欠缺使用经验，而不敢使用较大剂量。这种情况下，可从小剂量如指南建议的16剂量单位起始，若仍不放心，可在现有基础胰岛素剂量上减半起始，同时密切监测血糖，逐渐上调药物剂量。总体原则是在不发生低血糖的前提下，尽量使血糖达标。尤其当今老年患者居多，低血糖发生风险较高，建议从小剂量起始，逐渐加量，助力患者血糖达标，且应用简便，同时可减少胰岛素剂量。

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基础胰岛素联合多种口服降糖药（OAD）治疗不达标的T2DM患者，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗时，应如何选择剂量及搭配OAD，以更好达标并避免胃肠道反应？

张惠杰教授：一般推荐德谷胰岛素利拉鲁肽的起始剂量为16剂量单位，主要考虑有些患者既往未用过GLP-1RA，而16剂量单位包含利拉鲁肽0.6 mg，属于低剂量起始，可让患者逐渐适应。临床医生拥有更多使用经验后，可根据患者情况个体化选择起始剂量。

在联合OAD选择方面，最好能机制互补、避免胃肠道反应、改善心脑血管结局。由于其含有GLP-1RA成分，故避免联合DPP-4i治疗。此外，还要考虑患者血糖波动和糖尿病并发症情况，当餐后血糖较高、胰岛素抵抗明显或伴心脑血管并发症时，需分别与降低餐后血糖、改善胰岛素敏感性及改善远期心脑血管结局的OAD联用。

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T2DM患者若使用16剂量单位德谷胰岛素利拉鲁肽后，血糖仍未得到有效控制，应如何滴定？最大安全剂量为多少？

刘海霞教授：临床常用德谷胰岛素利拉鲁肽的起始剂量为16剂量单位，进一步为患者调整剂量时，需厘清几个问题：①16剂量单位已用多久？若刚刚起始，则暂不调整剂量，因为药物本身起效时间需要1~2天。其常规滴定遵循“2-0-2”原则，即一周滴定2次，一次2剂量单位，但需根据患者个体情况调整。对于住院或门诊患者，若长时间滴定，血糖下降速度会相对较慢。德谷胰岛素安全性较高、低血糖发生率很低；对于GLP-1RA来说，德谷胰岛素利拉鲁肽采用2剂量单位、4剂量单位的方式调整，即使每天调整剂量，因可调空间较大（德谷胰岛素利拉鲁肽50剂量单位含1.8 mg利拉鲁肽），也不会急剧增加胃肠道反应。

德谷胰岛素利拉鲁肽的最大剂量取决于利拉鲁肽的应用上限即1.8 mg，德谷胰岛素则无应用上限，故其应用上限为50剂量单位。

从每日多次胰岛素注射（MDI）方案转换而来，如何调整剂量？

《国际糖尿病》

对于采用基础-餐时方案治疗的T2DM患者，如何根据之前使用的基础和餐时胰岛素剂量，调整转换德谷胰岛素利拉鲁肽后的治疗剂量？

刘海霞教授：对于住院T2DM患者，有些使用胰岛素泵，有些使用皮下注射4针胰岛素，均面临剂量转换的问题。即使患者原来基础胰岛素治疗剂量较高，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽时也从16剂量单位起始，主要考虑其中含有0.6 mg利拉鲁肽，患者需逐渐耐受胃肠道反应。当基础胰岛素与GLP-1RA联合治疗时，能够增效减副，且节约胰岛素用量，尤其对于原来使用大剂量基础胰岛素者。因此，德谷胰岛素利拉鲁肽从16剂量单位起始，逐渐滴定剂量，可有效满足临床治疗需求。

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对于采用每日多次预混胰岛素治疗的T2DM患者，又该如何调整转换德谷胰岛素利拉鲁肽后的治疗剂量？

张惠杰教授：考虑到患者对GLP-1RA的反应，推荐德谷胰岛素利拉鲁肽起始剂量为16剂量单位，从利拉鲁肽的最低剂量0.6 mg逐渐滴定。在临床经验比较丰富的情况下，可结合患者使用预混胰岛素的剂量进行个体化剂量转换。同样地，从16剂量单位起始并逐渐加量，患者体验和耐受性会更好。

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使用MDI方案的T2DM患者转换德谷胰岛素利拉鲁肽治疗后，是否需要加用其他药物来额外控制餐后血糖？通常会如何选择用药？

潘琦教授：餐后血糖高往往与饮食习惯密切相关。T2DM患者在进行药物治疗前，首先应进行生活方式干预。而对于药物干预，德谷胰岛素利拉鲁肽非常安全，但因含有基础胰岛素，仍需排查患者是否存在低血糖风险。当前持续葡萄糖监测（CGM）技术已得到广泛应用，很多患者愿意尝试接受精准血糖管理。若患者存在餐时胰岛素分泌减少，除了控制空腹血糖，还可加用降低餐后血糖的药物，若碳水化合物摄入较多，可加用α-糖苷酶抑制剂；若合并心脑血管疾病风险，可加用SGLT2i。总体而言，在加用药物之前，需要对患者的餐后高血糖原因进行综合分析，做到有的放矢。

作为短期胰岛素强化治疗的后续优化治疗，如何调整剂量？

《国际糖尿病》

短期胰岛素强化治疗后，如何维持患者比较理想的血糖控制状态，有什么比较好的经验可以分享？

张惠杰教授：短期胰岛素强化治疗后，随着患者糖毒性改善、胰岛β细胞功能及胰岛素敏感性恢复，我们需要考虑更换降糖方案，以使其未来保持长期良好的血糖控制。后续治疗方案需考虑减少血糖波动、减少未来大血管及微血管并发症的发生风险，还要考虑治疗依从性，简便易行。

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强化治疗后，如何在基础胰岛素与德谷胰岛素利拉鲁肽之间进行选择？德谷胰岛素利拉鲁肽的治疗优势是什么？如何说服患者接受治疗？

潘琦教授：对于血糖显著增高，同时伴随不同程度胰岛功能缺陷的T2DM患者，短期胰岛素强化治疗旨在纠正高糖毒性，短期内控制血糖，减少急性并发症发生。之后则涉及患者长期管理，此类患者通常生活方式干预效果较差，且缺乏糖尿病管理知识。若要短期改善胰岛功能，基础胰岛素需保留在后续治疗方案中，应用GLP-1RA可减少胰岛素总用量。从患者诉求出发，即希望治疗方案简单，且疗效与短期胰岛素强化治疗相当，那么德谷胰岛素利拉鲁肽是比较理想的选择。

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从循证医学角度，转换为基础胰岛素GLP-1RA治疗有哪些证据可参考？

刘海霞教授：临床中，由4针胰岛素强化注射治疗转换为基础胰岛素GLP-1RA治疗时，临床医生和患者可能均存在这种转换治疗是否真正有效的困惑。DUAL HIGH研究通过对比基础胰岛素GLP-1RA与4针强化治疗，回答了医患关心的这一问题。该研究纳入的T2DM患者基线HbA1c较高（平均10.8%），病程

小结

基础胰岛素GLP-1RA联合注射制剂为T2DM患者实现血糖控制达标且不增加用药负担提供了优化选择。临床医生总结了许多宝贵的应用技巧和经验，这些点滴积累聚沙成塔，将助力基础胰岛素GLP-1RA发挥最大功效，满足广大T2DM患者实现个体化治疗需求。