什么是缺血性结肠炎

缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）是缺血性肠病的一种，系由于肠壁血液灌注不足所致的结肠缺血性疾病。好发于50岁以上的中老年人，女性多于男性，尤其是合并有肥胖、糖尿病、肾病、血管炎类自身免疫性疾病、长期口服激素等基础疾病的中老年女性更是主要的高危人群。临床表现有腹痛、便血及腹泻“三联征”，严重者更可致肠坏死、肠穿孔、腹膜炎及脓毒性休克，需引起临床医生足够重视。

结肠动脉血供来自于肠系膜上动脉SMA和肠系膜下动脉IMA。SMA及其分支支配右半结肠和近端2/3横结肠，IMA及其分支则支配远端1/3横结肠、降结肠、乙状结肠和上1/3直肠，而直肠中动脉和直肠下动脉主要来自于髂内动脉，支配中下2/3直肠。Riolan弓和Drummond边缘动脉弓是沟通SMA和IMA的循环通道。

结肠血供示意图

IC是由于供应结肠的小血管的非闭塞性损伤引起的结肠缺血继而结肠短暂（急性、一过性结肠局部血液灌注不足）或永久的缺血性损伤，导致粘膜溃疡、炎症和出血，可发生于从盲肠到直肠的任何部位，常在结肠单独节段发生，亦可以多节段甚至广泛性结肠缺血形式出现。主要发病部位通常如结肠脾曲和乙状结肠。

IC临床表现和内镜、影像学特征轻者常表现为腹痛和血便，通常不予以特殊干预的情况下亦可自行缓解；部分患者还会出现恶心、呕吐、发热或里急后重。由于以上症状均不具有特异性，因此外科医生在IC好发患者群中必须提高警惕并高度怀疑。如果缺血病情进展，进而出现结肠坏死和穿孔，患者表现为严重的腹痛、腹膜炎、休克或影像学提示门静脉积气、肠壁积气，此时则需要急诊手术探查。 IC可呈慢性病变，主要包括反复发作的腹痛症状和受累结肠的继发性狭窄。腹盆腔增强CT可显示结肠周围积液（肠周积液是最早出现的影像学征象，急性期几乎所有的IC都存在肠周积液，可为唯一表现，多见于结肠旁沟，是由于腹膜对结肠缺血损伤的反应性表现）、结肠肠壁增厚、肠管扩张、肠壁密度减低和增强扫描强化下降、结肠周围脂肪组织条带征和拇纹征。若怀疑急性或慢性动脉血管闭塞，CT血管造影有助于诊断血栓性疾病，进而明确IC病因。

确诊方法 内镜检查，早期内镜检查可区分可采取保守治疗和需要紧急手术的患者人群。内镜检查可观察到缺血肠管和正常肠管的分界地带，轻症可见黏膜水肿、瘀点和溃疡；粘膜单条溃疡带征虽罕见，却是本病的特征，被定义为沿结肠纵轴的线性溃疡区域；此时不应盲目在坏死区域进行活检，因为穿孔风险极高，但可在其他部位活检以进行鉴别诊断，包括炎症性肠病、感染性疾病或放射性肠炎等。

IC治疗分为非手术（约80%患者可以保守治疗）和手术（约20%）措施。保守治疗包括静脉输液、禁食、胃肠减压（根据临床情况使用鼻胃管和/或肛门排气）、稳定并优化心肺功能、避免使用血管加压药和停用任何其他可能的致病药物、抗感染等。大多数IC患者仅表现为可逆性结肠病变伴一过性结肠炎，其症状多在2-3周内消退，结肠黏膜亦在2-3周内基本愈合，但需警惕缺血的潜在后遗症，特别是结肠狭窄。而对出现腹膜炎体征、消化道出血、中毒性巨结肠和暴发性结肠炎的患者则应及时进行手术（坏疽性IC患者的死亡率为30%，泛发性结肠炎患者的死亡率更接近100%），此时行坏死结肠节段切除术时一般不适宜一期吻合而需行Hartman造口。