【述评】关注老年肺炎的诊断、治疗与预防

引用本文:施毅. 关注老年肺炎的诊断、治疗与预防[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(1): 1-3. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20241006-00576.

摘要

老年人是罹患肺炎的高发人群。随着中国老龄化社会的快速进展，如何做到老年肺炎的早期诊断、早期治疗和积极预防，是降低其发病率和病死率的关键。《老年肺炎临床诊断与治疗专家共识（2024年版）》的发布为临床医生诊断、治疗和预防老年肺炎提供了系统而全面的参考。关注目前临床诊治中的现状与难点，从诊断、治疗和预防3个维度切入老年肺炎的特殊之处，把握要点，综合干预，才能达到改善老年肺炎患者的预后促进健康老龄化的目的。

中国老年医学学会呼吸病学分会组织编写的《老年肺炎临床诊断与治疗专家共识（2024年版）》 （点击蓝字即可阅读）［ 1 ］ 正式发表了。本共识的编写组成员来自呼吸病学、重症医学、感染病学、老年医学、微生物学、药学、感染预防学等多学科专家，历经2年的反复讨论、审核、修改，主要对老年肺炎的诊断、治疗和预防进行了系统而全面的阐述，并给出了紧贴临床实践的推荐意见及推荐依据，相信对广大临床医生提高对老年肺炎诊治认知有极大的指导作用，值得关注。

一、老龄化社会与老年肺炎

2023年世界卫生组织发布的《2023年世界卫生统计报告》报道，日本的平均寿命为84.3岁，位居世界第一；瑞士位居第二，平均寿命为83.4岁；中国国家卫生健康委员会报道，截至2023年底我国的平均寿命为74.8岁，60岁及以上老年人口达到2.97亿，占总人口的21.1%；65岁及以上老年人口达到2.17亿，占总人口的15.4%；其中江苏省是老龄化速度最快的省份，60岁及以上老年人口为2 089万，占总人口的24.5%。据测算，到2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，占总人口的23.0%，而80岁以上的老人将接近8 000万［ 2 ］ 。这是一个非常惊人的数字，中国已经进入了老龄化的快车道，而老年人是罹患肺炎的高危人群，有句名言：肺炎是老年人的“朋友”，也是老年人的“敌人”，反映了老年人易患肺炎，而一旦罹患肺炎后病死率极高的历史和现状。这是因为高龄伴随的肺老化、免疫衰老、衰弱、多种基础疾病、多重用药、误吸等均形成了老年人罹患肺炎的高危因素，而老年肺炎起病隐匿、进展迅速、合并症多、预后差，病死率较中青年明显升高，无论是诊断、治疗还是预防，都需要引起临床医师的重点关注。

二、老年肺炎的诊治现状

老年肺炎极高的病死率与早期诊断率低、恰当治疗率低、并发症高、疾病严重程度密切相关［ 3 ］ 。这与老年肺炎的临床特点和青年临床医生特别是基层医生认知不足有关：（1）复杂而众多的危险因素，如各种原因导致的误吸，特别是隐匿性极强的沉默性（隐性）误吸，最容易被忽视；（2）不典型的临床表现，如老年肺炎常见的以乏力、意识障碍作为首发症状时，漏诊率极高［ 4 ］ ；（3）不同患者之间病原学分布与耐药性的差异，如CAP 与HAP/VAP、有无基础疾病、是否反复住院等，存在明显不同；（4）重症比例高，老年特性所致的基础疾病多和病情变化快；（5）基础疾病与器官功能状态对治疗的影响，如器官功能状态、生命支持装置、合并用药等导致抗菌药物的不合理应用比例高；（6）预防措施的缺位等，如预防误吸和充分引流措施的不到位。上述这些因素的混杂极易导致老年肺炎患者延迟就诊或误诊，增加治疗难度，导致重症或死亡的风险增高［ 5 ］ ，这些都需要有一部全面而系统，又直面临床问题的指南或共识加以引导，此乃本共识写作的初衷与目的。

三、我们需要关注的问题

为了使本共识能够真正给临床带来切合实际的应用参考，我们首先由编写组对广泛征集到的临床问题组织专家进行了深入的讨论，凝练形成17个关键的临床问题，分为四个工作小组进行编写，在参照国内外最新相关指南、共识的基础上，结合该研究领域的最新进展，首先对老年肺炎的基本情况作了阐述，然后以问答的方式从诊断、治疗和预防三个方面提出意见和建议，最终经过12稿反复讨论修改达成共识，提出13条推荐意见，以期为老年肺炎的正确诊治提供参考。

1. 诊断：老年肺炎的危险因素、临床特征和实验室检查均有其特殊性，熟悉这些特点并遵循诊疗流程图有助于及时正确地诊断。老年肺炎的危险因素众多 ［ 6 ］ ，我们需要掌握的关键点在于年龄越大风险越高，而且常常混杂多种因素；同时要了解老年肺炎临床表现常常不典型，影像学检查也往往缺乏特征性表现，病原学诊断困难，只有提高警惕，综合评判，才能及时诊断。为了帮助大家，我们凝练出适合于老年患者的诊疗流程图供大家参考。

2. 治疗：老年肺炎需要基于其独特的病理生理特征，尽早启动经验性抗感染治疗，根据肺炎的类型和严重程度，结合器官功能状态和药物的不良反应选择恰当的抗感染药物，关注重症感染，准确分析初始治疗失败的原因，及时调整治疗方案。抗感染治疗是老年肺炎治疗中的关键点，我们强调了3个重点 ［ 7 ］ ：（1）结合老年人抗菌药物PK/PD特点和治疗药物监测（TDM）手段指导个体化精准用药；（2）经验性抗感染治疗的时机与方案选择；（3）重症肺炎治疗特殊之处。除此之外，对非抗感染治疗也给出了精简的建议，包括气道分泌物管理、糖皮质激素的合理应用，液体管理和营养支持等。

3. 预防：老年肺炎的预防至关重要，如防止误吸、疫苗接种、改善生活质量、强化基础疾病控制，都有可能明显降低老年肺炎的发生。我们对误吸这一老年肺炎最为重要的危险因素预防，提出了全面而精炼的建议；疫苗接种在中国认知水平和接种率都非常低，新型冠状病毒感染疫情更使疫苗接种呈断崖式下降，十分需要重新认识疫苗接种对老年肺炎的预防价值［ 8 ］ ，我们非常明确地提出了目前在国际上充分认可的4种疫苗（流感疫苗、肺炎疫苗、新型冠状病毒疫苗、呼吸道合胞病毒疫苗）接种的建议，希望引起大家的重视。老年肺炎预防中还有许多不为人们重视的“边缘地区”，如生活习惯的调整，合并慢性基础疾病的处理，超高龄老年人的综合干预，免疫增强剂的价值等［ 9 ］ ，我们也给出了相应的参考意见。

四、展望

与普通成人肺炎比较，老年肺炎的基础和临床研究仍然很薄弱，还有许多临床问题目前尚无明确的答案，现有的诊治措施往往也缺乏高等级的循证医学证据，需要更多的临床实践与探索，这也是我们反复讨论修改此次共识的原因。例如，对于老年CAP与HAP/VAP，由于存在许多共性及文字所限，我们综合给出了诊治意见和建议，仅在文中对特殊之处分开进行了强调，今后需要仔细探索各自的特点，给出更加精准的诊治推荐。又如，随着老龄化速度的加快，90岁以上的超高龄老人越来越多，他们罹患的肺炎又有新的特点，特别是涉及人文关怀与道德伦理问题，如终末期患者如何做好适度治疗或缓和治疗，仍然缺乏充分的依据，等等。希望此共识的发表，能够为老年肺炎的临床诊断、治疗和预防提供规范的有价值的参考，推动老年肺炎的基础与临床研究，以期改善老年患者的生活质量，促进健康老龄化。

参考文献（略）