禁食的患者一定要补充葡萄糖盐水吗？--兼谈临床医生诊治过程中的预见力（看病的章法之九）

在临床医疗工作中，临床医生要对疾病有预见能力，从而及时进行药物的调整，这一点对于年轻医生的成长也至关重要。

曾经有一次急会诊，某科室一位80多岁老年男性患者出现昏迷，血气分析显示为2型呼衰，动脉血二氧化碳分压高达120毫米汞柱，病情危重。到了床边，从患者家属口中了解到，该患者既往有慢阻肺病史，用药不规律，曾经使用吸入药物进行治疗。另外患者有脑梗病史，因此服用抗血小板药物。

此次入院是因为胸闷气急就诊，入院第二天发生上消化道出血，表现为黑便，因此予以禁食，给予补液治疗。考虑到患者没有进食，因此起初的补液方案包括 5% 葡萄糖盐水 500 毫升和林格氏液 500 毫升，以及一些用生理盐水作为溶剂的止血药和质子泵抑制剂，总量大约在1500毫升。

前一天患者还清醒，但第二天就陷入浅昏迷，呼之不应，瞳孔对光反应也不灵敏，肺部可听到哮鸣音。此患者入院时电解质血钠135mmol/L，但入院第4天后复查，血钠升高到150mmol/L，过了4天后进一步升至 162mmol/L。这一天开始，患者意识开始模糊，呈现嗜睡状态。由于高钠血症，于是请相关科室会诊，建议停5% 葡萄糖盐水和林格氏液，用5%葡萄糖每日3000毫升输注，期待能够将血钠稀释。

但是这样的效果并不理想，用了两天也就是我会诊的这一天，患者出现了昏迷状态，复查血钠160mmol/L，几乎没有变化。另外患者的BNP却有明显增高，大概是正常高限的6倍。因此患者还可能出现心功能不全引起的心源性哮喘，也加重了2型呼衰的发生。

从这个病例可以看出，导致患者昏迷的因素有两个，一是气道痉挛引发的2型呼衰导致的肺性脑病，另一个则是高钠血症引发的脑细胞脱水，进而导致神经功能障碍加重。

对于该患者而言，其出现高钠血症的风险较高，首先是因为患者高龄，自身调节电解质的功能较差，如老年人的肾小管对钠的重吸收和排泄能力下降。在高钠状态下，年轻健康的肾脏可以迅速增加钠的排泄，而老年人的肾脏可能无法有效发挥这一功能，导致血钠难以降低。加上由于绝对禁食禁水，导致患者无法通过主动饮水来稀释血液中的钠浓度。加上老年人可能对这种口渴信号反应迟钝，不能及时补充足够的水分来纠正高钠血症。

其次，持续多日输入含钠液体增加了高钠血症的风险，需要大家记住的是我们正常人每天所需的氯化钠的总量只要5克，因此在选择输注液体时要计算好氯化钠的总量，宁少勿多。

再者，使用呋塞米利尿也是一个因素，因为速尿针实际上是保钠排钾，并不适合高钠血症患者。而具有保钾排钠的药物有螺内酯、阿米洛利，但是在血钠150mmol/L以下有一定作用，当血钠超过160mmol/L，即使加大剂量作用也非常有限，况且过大剂量的保钾排钠药物又会带来其他风险，如高钾血症。

最后，有些医生常常使用大量输注糖水，期望能降低血钠。从原理上看：输注大量葡萄糖水对于降低血钠浓度是有一定作用的。当输入葡萄糖溶液后，葡萄糖会被细胞摄取利用，从而使细胞外液（包括血浆）的渗透压相对降低。这种渗透压的改变会促使细胞内的水分转移到细胞外，包括血管内的血浆部分。随着水分的增加，血钠浓度会相应地降低。 然而，这种方式降低血钠的速度相对较慢。在血钠超过 160mmol/L 的情况下，单纯依靠输注葡萄糖水可能无法快速将血钠降至正常范围。因为这一过程主要依赖于渗透压的平衡调节，而人体的调节机制需要一定时间来发挥作用。

另外，大量输注葡萄糖水会带来三大风险，分别是：

容量负荷过重：大量输注葡萄糖水可能会导致容量负荷过重。尤其是对于老年人或者心功能不全的患者，身体对液体的耐受性较差。快速输注大量液体可能会使心脏负担急剧增加，诱发心力衰竭。

高血糖及渗透性利尿：输注葡萄糖水可能会引起血糖升高。如果患者本身糖耐量异常或者患有糖尿病，就更容易出现高血糖。当血糖升高到一定程度，会产生渗透性利尿。这意味着在降低血钠的过程中，由于利尿作用，可能会使身体丢失过多的水分，反而不利于血钠的降低，甚至可能会使血钠浓度进一步升高。

电解质紊乱（低钾血症）：随着葡萄糖进入细胞内被代谢，会促使钾离子进入细胞内，同时在渗透性利尿过程中，钾离子也会随尿液排出。如果没有及时补充钾离子，可能会导致低钾血症。低钾血症会引起一系列症状，如肌肉无力、心律失常等，进一步加重患者的病情。

在临床工作中，低钠血症和高钠血症都会引起意识障碍，但很多医生往往更重视低钠血症，而对高钠血症的重视程度不够。实际上，高钠血症的处理难度更大，一旦出现，将钠从体内排出十分困难，目前也缺乏特别有效的排钠药物，且一些药物如利尿剂等还存在不良反应。因此，当观察到血钠升高时，医生必须高度重视，及时调整治疗方案。

对于规培医生和年轻医生来说，培养预见性思维是提高临床诊疗水平的关键。首先，在日常工作中要注重知识的积累，包括扎实掌握解剖学、生理学、病理学、药理学等医学基础知识，深入了解各种疾病的病因、病理、临床表现、诊断和治疗方法，为临床思维提供坚实的理论依据。其次，要积极参与临床实践，通过大量病例的分析和总结，积累经验，提高临床思维的敏锐性和准确性。

在处理患者病情时，应全面系统地收集患者信息，包括既往病史、家族病史、用药史等，通过仔细的体格检查和对辅助检查结果的分析，对患者病情进行全面评估，识别可能导致病情恶化的潜在风险因素，如本病例中的高钠血症风险。在制定治疗方案时，要充分考虑到可能出现的并发症和不良反应，避免因治疗措施不当而加重患者病情。

总之，规培医生和年轻医生要深刻认识到培养预见性的重要性，在临床工作中不断学习和实践，提高自己的临床思维能力和诊疗水平，更好地为患者服务，减少医疗风险，提高医疗质量。同时，对于临床常用的医嘱如葡萄糖盐水等，要谨慎使用，充分考虑其可能带来的风险。只有这样，才能在临床工作中做到游刃有余，成为一名优秀的医生。