老年创伤患者急诊手术麻醉管理深度分析——以胫腓骨开放性骨折合并脑梗死后遗症为例

一 病例摘要

1. 患者基本信息

主诉：老年男性，72岁，身高168体重52Kg。因“车祸致右下肢疼痛、活动受限2小时”急诊入院。

现病史：车祸后右小腿开放性伤口（8×6cm），可见骨折端外露，伴活动性出血，院前估测失血量约800ml。

既往史：5年前行开颅手术，部分颅骨缺如，遗留左侧肢体瘫痪，行动不便、口齿不清；否认高血压、糖尿病病史。其他基础情况尚可，无明确心肺疾病史。

营养状态：身高168cm，体重52kg（BMI 18.4kg/m²，提示营养不良）。

2. 体格检查：

查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/70mmHg.双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；左侧肌力1级，右侧肌力Ⅳ级。

3. 辅助检查：

血常规：血红蛋白143g/L、血小板266*109/L、白细胞计数10.460*109/L；D-二聚体测定5.56ug/ml；乙肝五项、病毒筛查无异常。 X线示：右侧胫腓骨、右侧内踝、右侧跟骨多发骨折表现。心电图示：房颤、窦性心动过速。

4. 术前诊断：

右胫腓骨开放性骨折、右跟骨骨折、右侧内踝骨折、脑梗死后遗症。

急诊手术指征明确，完善相关辅助检查后，在椎管内麻醉下行右胫腓骨开放性骨折清创探查术+内外固定术 （使用气压止血带，压力250mmHg，单次时长≤90分钟）。

5. 麻醉评估：

- 失血量估算500-1000ml（实际可能低估）；神志清，精神差。6小时未进饮食，痛苦面容，疼痛评分6分。

- ASA分级Ⅲ级（老年、脑血管后遗症、创伤失血）；

- 麻醉方式选择：腰硬联合麻醉（CSEA）。

二 临床经过

1. 麻醉方式——椎管内麻醉

- 患者左侧卧位，常规消毒铺巾，腰硬联合麻醉穿刺成功后，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2ml,硬膜外置管顺利。患者平卧后即刻出现意识淡漠、消失，伴SpO2下降低至60左右；血压60/40mmHg,心率在40-120次/分波动。测麻醉平面未能测出。

- 紧急处理：加压面罩给氧、血管活性药物静推（多巴胺5mg）维持循环，约5分钟后意识恢复。 再次测麻醉平面T6-S4。

术中循环波动关键事件

时间轴 循环事件干预措施效果评估麻醉平卧后即刻BP 60/40mmHg，SpO260%加压面罩给氧+多巴胺5mg iv BP 96/62SpO295%麻醉后15minBP骤降（60/40mmHg）桡动脉穿刺置管监测实时血压、多巴胺按需静推
Bp 100/60mmHg手术开始5minBP骤降（70/50mmHg）去甲肾上腺素0.1μg/kg/min + 快速补液Bp维持在110/60mmHg

2. 术中管理

- 实时监测生命体征，面罩吸氧。

- 积极行桡动脉穿刺置管监测实时血压（IBP）；股静脉穿刺置管补液扩容；

- 去甲肾上腺素按需泵注，延迟1小时后开始手术（待循环稳定）；

- 术中再次出现2次一过性低血压（BP↓）、心动过缓（HR↓）、意识短暂消失，对症处理后一分钟内缓解恢复。

- 入量：复方氯化钠1000ml、羟乙基淀粉0.4 250ml、0.9%NS500ml、RBC 4u

- 尿量500ml

3. 术后转归

- 术后患者一般情况欠佳，生命体征平稳后转入ICU监护，未遗留新发神经功能缺损。

- 第二天复查，血液分析:白细胞计数14.170x109/L↑，中性粒细胞计数12.40x109/L↑，超敏C反应蛋白测定>10.00mg/1↑.c反应蛋白测定18.99mg/1↑；D-二聚体测定 6.00ug/mL↑;N末端-前脑钠肽测定166.55pg/ml↑；肾功能:总蛋白测定51.3g/1↓，白蛋白测定33.0g/1↓，球蛋白测定18.3↓，胆碱酯酶 4208u/1↓，肌酸激酶测定980u/1 ↑，肌酸激酶同工酶测定56.25u/1 ↑，羟丁酸脱氢酶230u/1 ；血脂:总胆固醇测定3.02mmo1/1↓，高密度脂蛋白胆固醇1.01mmol/1 ↓，血糖测定 9.64mmol/1 ↑。

- 第三天复查血常规示：血红蛋白86g/L、血小板178*109/L、白细胞计数14.010*109/L；D-二聚体测定2.25ug/ml；生化检验报告：钙测定1.85mmol/L↓，磷测定0.65mmol/L↓。

ICU给予补磷、补钾对症治疗

三 病理生理机制分析

1. 核心问题：脑低灌注致意识障碍

- 主要诱因：

- 急性失血（500-1000ml）致有效循环血量不足；

- 腰麻后交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血量骤降；

- 脑血管自动调节能力受损（既往开颅手术史）。

- 叠加效应：

- 老年患者心脏储备下降、血管弹性减退；

- 左侧偏瘫可能影响体位性血流分布。

2. 代偿机制崩溃：

- 失血+麻醉血管扩张→心输出量（CO）锐减→血压下降→脑灌注压（CPP）不足→短暂性脑缺血（TIA）样发作。

四 关键环节反思

1. 成功经验：

- 快速识别意识障碍并启动应急处理（气道管理、循环支持）；

- 延迟手术决策合理，优先稳定循环；

- 有创血压监测为精准调控提供依据。

2.不足与改进：

环节问题改进措施术前评估失血量低估结合Hb/Hct动态监测、休克指数（SI）计算容量复苏静脉通道建立延迟优先开放两条大口径静脉通路，必要时骨髓输液麻醉方案的选择未充分预见高危因素高危患者优选椎管内小剂量分次给药+有创监测 应急技能深静脉穿刺置管补液（测压）定期模拟训练，掌握超声引导下穿刺技术

五 循证医学建议

1. 老年创伤患者麻醉管理原则：

-目标导向液体治疗（GDFT）：结合SVV、PPV等动态指标指导补液；

- 血管活性药物早期应用：如去甲肾上腺素微泵维持外周血管张力；

- 麻醉方式优化：对于循环不稳定者，可选用神经阻滞联合镇静替代椎管内麻醉。

2. 脑低灌注预防策略：

- 维持MAP≥基础值80%，尤其对有脑血管病变者；

- 头低位（10°-15°）增加脑血流，避免平面过高。

六

结论

本案例揭示了老年创伤患者麻醉管理中容量状态评估、循环调控及应急技能的重要性。呼吁尤其初级麻醉医师在临床工作中，通过强化术前风险评估、优化液体管理策略、提升深静脉置管等操作技能，可显著降低围术期并发症风险。

案例启示

本案例凸显老年创伤患者的代谢-循环-神经三重脆弱性：

1. 代谢脆弱：低蛋白血症与钙磷紊乱提示需多学科营养支持；

2. 循环脆弱：止血带使用加剧再灌注损伤，需精细化压力-时间管理；

3. 神经脆弱：陈旧性脑损伤患者需个体化脑氧监测（如NIRS）。

改进宣言：

“从抢救性治疗转向预见性防护——构建老年创伤麻醉的‘脆弱性雷达’预警系统。”