老年慢性肾病，“肌酐”已经很低了，护肾药还吃不吃？看完你就懂了

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“我爸70岁，肌酐原来都170多了，最近查只有115，他就说不用吃药了，还说是不是自己肾又好回去了。这种情况真能停药吗？”张可盈看着手里的检查单，小声问出这个问题。

她是社康中心的内勤护士，平时见过不少病人反复折腾，但面对自己家人，她也拿不准。

降下来了就是好转吗？药还要不要吃？这个问题看起来简单，但答案要复杂得多。

很多人看到肌酐下降，就以为肾功能恢复了，其实这是个很大的误区。

肌酐这个指标，本质上只是一个代谢产物的浓度反映。

它受很多因素影响，包括年龄、性别、体重、饮食、饮水量、肌肉量，甚至是否处于脱水状态。

它不是绝对准确的“肾功能晴雨表”，更不是一个稳定指标。

尤其是在老年人身上，肌酐波动背后可能是其他系统代偿出来的“假象”。

肌酐下降，有时可能并不是肾小球滤过率提升了，而是身体整体代谢能力下降了。

特别是老年人，一旦饮食变少、肌肉萎缩、营养状态变差，血肌酐的数值确实会“看起来变低”。

但这时的“低”并不代表肾变好了，而是肾负担减轻了，排出的量变少了，储存在血里的浓度也下降了。

这种下降不但不代表好转，反而可能是一种隐性恶化。

医学上有个现象叫“肌酐正常假象”，就是因为肌肉质量减少，把真实的肾损害给掩盖了。

发表在《肾脏病年鉴》上的一项队列研究，追踪了1286名老年慢性肾病患者，发现其中超过30%的患者在肌酐值下降期间，肾小球滤过率反而在持续下降。

也就是说，数值越好看，实际功能越差。

原因就在于评估指标没有考虑老年人群肌肉流失和基础代谢降低带来的干扰。

所以只看一个肌酐数值，就决定药物要不要继续，是非常危险的做法。

而护肾药，多数是为了干预病程，而不是为了调肌酐。

比如常见的ACEI、ARB类药物（如贝那普利、缬沙坦），它们的作用并不在于“让肌酐变漂亮”，而在于减少蛋白尿、改善肾小球内压、延缓肾小球硬化。

这类药常被人误解，以为吃它反而让肌酐升高，其实那是肾小球灌注压暂时性下降，反映的是药物正在发挥作用。

如果一看到肌酐回落，就擅自停药，那之前建立的保护机制可能一下子失效。

有不少患者在肌酐控制后擅自停药，几个月后再复查时肌酐反弹严重，蛋白尿也加重了。

这种反复用药、停药、不规律控制，对肾功能的伤害比稳定慢进展还要大。

肾小球在受到压力波动时，更容易出现微损伤，长时间恢复不过来就变成不可逆的硬化灶。

这时候再想“逆转”，基本没机会了。

肾病不同于其他慢性病，它的代偿能力强、症状晚期才出现，一旦有症状，多数已经进入中晚期。

更复杂的是，很多老年患者不仅有肾病，还合并有高血压、糖尿病、血脂异常等基础慢病。

这些慢病本身就会加快肾功能恶化的速度。

而护肾药往往兼具控制血压、改善微血管灌注的作用。

贸然停药，不只是影响肾，还可能让血压反弹、糖脂代谢紊乱，一环出问题，连带出更多病变。

美国国家肾脏基金会的指南明确指出，慢性肾病患者即使肌酐回落，只要肾小球滤过率未达标、尿蛋白仍存在，药物就不应随意调整。

还有一种被忽略的情况，是脱水状态引起的肌酐变化。

有些患者喝水少、出汗多、服用了利尿剂，血容量减少，也会让肌酐一时下降。

但这时候肾灌注压其实是降低的，肾小球处于低灌注状态，长时间下去容易出现缺血性损伤。

看到肌酐低就高兴，是没意识到背后的隐患。尤其在天气炎热或者感冒期间，这种“低”更容易掩盖真实风险。

药物不能光看“数值”，更要看趋势和机制。

有些药物的作用周期长，停药几周后才出现变化，这让人容易以为“之前吃没用”或“现在不吃也行”。

其实是在透支药物的延续效应。

真正合理的做法，是结合肌酐、尿蛋白、eGFR、血压、体重等多项指标，至少观察3个月以上才能判断是否该调整治疗策略。

即使要调整，也要在医生指导下逐步减量，而不是一次性停掉。

中国的老年人对“吃药”这件事长期存在心理抵触，很多人总想“减少负担”，却不理解身体的系统性运作。

他们更相信“感觉”，觉得人没不舒服就是没事，但肾脏病的症状本来就出现得晚，这种“没事”有时候是病程已经稳定恶化。

药物的作用不在当下症状，而在于延缓过程、防止并发。

而在很多诊室里，患者停药后的理由永远是那句“肌酐不是降下来了嘛”。

但那是一种信息不完整的判断，像是用雨后水坑的大小来预测地下水位的变化，看起来合理，其实方向错了。

肾病控制不能只看数字，数字本身没有意义，要结合背景、趋势和反应去看。

这就是为什么即使肌酐正常，也不能单凭它决定药吃不吃。

那现在就要问一个关键问题：是不是肌酐低也可能代表假象，那有没有比它更准确的指标能用来评估肾病进展？答案是有的。

目前临床上推荐使用的，是估算肾小球滤过率（eGFR），这个值会综合肌酐、年龄、性别等因素计算得出，能更准确反映肾功能水平。

比如一个肌酐值相同的人，60岁的eGFR可能远低于30岁的那一个。

此外，尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）也是肾损伤早期的重要信号，很多人在肌酐还正常的时候，已经出现明显的尿蛋白升高。

这个指标对预测病程更敏感。

只有当这两个指标都稳定、持续改善，才可以考虑调整药物，而不是光看肌酐一个数就下决定。

肾功能的退化从来都不是突然的，但错误判断会让它突然进入失控状态。

[1]杨一歌,李鹤,张秀立,等.慢性肾病及相关并发症治疗药物研究进展[J].药学学报,2022,57(09):2682-2695