如何预防老年髋部骨折患者术后谵妄？两篇最新研究观点

老年髋部骨折患者术后谵妄（POD）发生率高，严重影响康复质量及长期认知功能，是围手术期管理的重点与难点。近年来，针对其预防策略涌现出多项高质量研究，其中药物干预显示出显著潜力。近期，两项最新研究聚焦于老年髋部骨折患者POD的预防，分别从单一药物术前干预和多药联合围术期抗炎策略两个不同角度，为临床预防提供了新的重要依据。

研究一：术前低剂量右美托咪定

核心结论：在病房使用低剂量右美托咪定（0.1 μg·kg·h），腰麻下老年髋部骨折患者POD发生率较低，并且可改善患者主观睡眠质量。

POD是老年髋部骨折手术后的常见神经系统并发症。既往研究表明，术前睡眠障碍是POD的重要可调控危险因素，而右美托咪定是一种具有镇静和镇痛作用的α肾上腺素能受体激动剂，可通过内源性睡眠促进途径发挥镇静作用，在一定程度上保留了自然睡眠结构。有研究表明，夜间低剂量右美托咪定（0.1 μg·kg·h）可改善手术后危重患者的睡眠质量。安徽医科大学第一附属医院开展了一项随机、双盲、安慰剂对照试验，验证低剂量右美托咪定可改善老年髋部骨折患者术前睡眠质量和降低POD发生率的假设。

该研究纳入了2022年10月—2023年5月计划进行髋部骨折手术的患者，纳入标准：符合ASA Ⅰ~Ⅲ级、年龄≥65岁、髋部骨折并计划在腰麻下进行手术修复的患者。参与者被随机分为两组，在术前一晚8点至手术日早8点，所有患者在干预前均静脉输注氟比洛芬酯50 mg以缓解疼痛。然后通过恒速输注装置静脉输注药物（右美托咪定0.1 μg·kg·h或生理盐水）。研究主要结局是术后第1天至第7天或出院时POD的发生率（使用3D-CAM评估）。次要结局包括术前睡眠质量、谵态天数、术后1~3 d安静和活跃状态下的视觉模拟量表评分、C反应蛋白水平、镇痛泵按压次数、出院时和术后住院时的日常生活活动评分。记录围手术期不良事件。

结果表明，术前使用低剂量右美托咪定可显著降低术后谵妄的发生率（右美托咪定组：10.3% 安慰剂组：22.2%；0.47；95% 0.25~0.88；=0.014）。同时，右美托咪定显著改善了患者术前的主观睡眠质量（LSEQ评分更高，ISI评分更低，均

总之，在病房使用低剂量右美托咪定，腰麻下老年髋部骨折患者POD发生率较低，主观睡眠质量较好，这一发现为POD的预防提供了新的重要思路。当然，该研究也存在一定的局限，例如为单中心研究，样本量有限；仅纳入腰麻患者，结果难以推广至其他麻醉类型；主要依赖主观睡眠评估，缺乏客观睡眠监测数据；排除了严重基础疾病或认知障碍患者，可能限制在更广泛手术人群中的推广；且潜在未测量的混杂因素可能高估疗效。未来需要更多大规模、多中心的研究来进一步验证该干预措施的结果和可推广性，并探索右美托咪定影响谵妄和睡眠的潜在机制，以优化该疗法的临床应用。

研究二：多种抗炎药联合策略

核心结论：采用围术期抗炎综合策略（包括右美托咪定、糖皮质激素、乌司他丁和非甾体抗炎药），能显著降低老年髋部骨折患者POD的发生率。

POD是老年髋部骨折手术患者常见并发症，与认知能力下降、痴呆、功能退化、死亡率及医疗成本增加有关，但其有效预防策略仍较缺乏。目前预防方法多为被动措施（如避免使用苯二氮䓬类药物）或多学科非药物干预，效果不一致且推广受限。目前的药物干预仍然主要集中在疼痛控制上，对导致POD的更广泛的炎症机制关注有限。手术诱发的全身炎症是POD发展的关键因素。研究表明，抑制炎症可能会降低其发生率，围术期药物如右美托咪定、糖皮质激素、乌司他丁和非甾体抗炎药已显示出抗炎作用和预防POD的潜力。然而，单独使用抗炎药物预防效果有限，而联合抗炎策略的潜力尚未充分探索。为了验证围手术期多种抗炎药物联合使用能否通过减轻全身炎症降低老年髋部骨折患者POD发生率，研究人员开展了一项双中心、双盲、安慰剂对照、平行组随机试验。

研究纳入标准：≥65岁及以上、ASA Ⅱ~Ⅲ级、计划进行髋部骨折手术（且于上午完成手术）的患者，随机分为综合抗炎组（62例）和安慰剂对照组（61例）。综合抗炎组接受围术期多种抗炎药物干预：（1）术前单次静脉注射地塞米松（0.1 mg/kg）；（2）术前单次静脉滴注乌司他丁（10 000 U/kg）；（3）术中持续输注右美托咪定（0.2~0.5 μg·kg·h）直至手术结束，术后继续输注48 h（0.03 μg·kg·h）；（4）术后单次静脉注射氟比洛芬酯（50 mg），然后持续输注48 h（0.06 mg·kg·h）。安慰剂对照组接受 0.9% 生理盐水和0.05%脂质乳剂作为安慰剂。主要结局为术后48 h内POD发生率（采用混淆评估法评估），次要结局包括术后疼痛、住院时间、围术期炎症标志物水平、不良事件。

结果显示，综合抗炎组术后48 h内POD发生率显著低于安慰剂组（15% 44%；=0.33，95%=0.17~0.64，P=0.001），调整基线特征后结果仍稳定。亚组分析中，综合抗炎组POD严重程度评分更低（中位数25 30，=0.045）。次要结局方面，综合抗炎组术后48 h内静息及活动时疼痛评分均显著低于对照组，两组间住院时间，ICU转入率，术后补救性阿片类药物的使用，术后血红蛋白、S100β、NSE的水平无显著差异。两组均未发生不良事件。

总之，该研究表明，围术期多种抗炎药物联合使用可显著降低老年髋部骨折患者POD发生率，且未发生重大不良事件，其效果可能通过减轻全身炎症实现。但研究存在局限性：研究是双中心试点研究，样本量较小，可能高估疗效；随访仅48 h，可能低估POD发生率；仅纳入早上手术患者，未考虑昼夜节律和睡眠质量的影响，限制结果外推性。未来需开展多中心、大样本研究，明确抗炎联合策略的最佳药物组合、剂量及适用人群，进一步验证其有效性和安全性。