过度医疗对老年人健康的巨大危害不容忽视

在医院走廊里，一位 90 岁的老人正在接受第 15 次化疗，她的主治医生皱着眉头查看病历 —— 这位患者已经因为各种 "小病" 住院超过 20 次，然而她的健康状况却每况愈下。与此同时，在同一个城市的某个社区，一位 85 岁的老人正在公园里打太极拳，他已经十年没有进过医院，身体依然硬朗。这种看似矛盾的现象引发了一个令人深思的问题：为什么那些一有点小病就往医院跑的老年人往往寿命更短，而那些从来不去医院的老人却大部分身体都较为健康？

一、现象的普遍性：全球数据揭示的悖论

1.1 大规模流行病学研究的发现

澳大利亚的研究揭示了一个惊人的事实：75 岁以上频繁使用医疗服务的老年人，包括全科医生（每年≥21 次）、专科医生（每年≥10 次）、急诊科（每年≥2 次）和住院服务（每年≥2 次）的使用者，在 7 年内的死亡风险比非频繁使用者高1.5-2.0 倍。这些频繁使用者往往有心脏病史，生活质量较差，健康状况更为复杂。

土耳其的研究则从另一个角度证实了这一现象。在 65 岁以上频繁急诊就医的老年人中，就诊间隔少于 74 天的患者死亡风险增加4 倍（OR: 3.84; 95% CI: 2.64–5.57），而近期有住院史的患者风险更是增加6 倍（OR: 5.87; 95%CI: 3.81–9.07）。

美国的研究提供了更为细致的数据。在 77,315 名 65 岁以上死亡的老年人中，生命最后一年的非计划住院发生率为 175/100 患者年。其中，癌症轨迹患者的住院率最高（231/100 患者年），而长期衰弱轨迹患者的住院率最低（99/100 患者年）。

更令人震惊的是，中国的研究显示，近四成的 60 岁以上老年人一年内至少接受两次医院体检，而 65-80 岁的自理能力老人中，高达 **83%** 表示 "不愿意频繁进医院"。这种就医行为与健康状况之间的负相关关系，在全球范围内都得到了验证。

1.2 就医频率的定义与分类

为了更好地理解这一现象，我们需要明确 "频繁就医" 的定义。根据不同研究，频繁就医的标准包括：

全科医生：每年就诊≥21 次专科医生：每年就诊≥10 次急诊科：每年就诊≥2 次住院服务：每年≥2 次过夜住院综合频繁使用者：同时满足上述多项标准的患者

这些频繁就医行为往往与特定的健康问题相关。研究发现，频繁就医的老年人更可能患有心脏病，生活质量较差，健康状况更为复杂。而那些很少就医的老年人，往往有着更好的健康状况和生活质量。

二、医疗干预的双刃剑：过度医疗的危害

2.1 医疗治疗不良事件的上升趋势

美国的研究显示，医疗治疗不良事件（AEMT）死亡率在 2012-2019 年间显著上升，特别是 95 岁以上年龄组。更值得关注的是性别差异：老年男性的 AEMT 死亡率更高且呈上升趋势，而老年女性的死亡率则从 1990 年到 2019 年有所下降。

新西兰的研究揭示了药物治疗的严重风险。服用多种高风险药物（如安眠药、止痛药、失禁药）的老年人骨折风险增加一倍，20-30% 的髋部骨折老年人在一年内死亡。这些药物的副作用包括镇静、口干、视力模糊、头晕和意识混乱，大大增加了跌倒风险。

2.2 过度治疗的普遍性

世界卫生组织的数据显示，在老年人住院死亡案例中，约 **38%与过度干预有关。每年至少有10-15%** 的住院患者面临不必要或过度治疗的风险。

日本的研究提供了更为具体的数据。在 65 岁以上癌症死亡患者中，约三分之一在生命最后一个月接受了至少一项 "潜在过度治疗" 的治疗或手术。这种过度治疗不仅没有延长生命，反而可能降低了生活质量。

2.3 药物治疗的累积风险

中国的研究显示，65 岁以上患者药物不良反应发生率是青年患者的3.2 倍。肝脏作为药物代谢的核心器官，每增加一种长期用药，药物性肝损伤风险提升18%。

更令人担忧的是，研究发现用药方案复杂性（MRCI）比多重用药（polypharmacy）更能预测死亡率。这意味着，即使药物数量不多，但如果用药方案复杂，同样会增加死亡风险。

2.4 医疗干预的边际效益递减

中国的研究通过结构方程模型发现了一个重要现象：家庭照料护理支出能够显著提高老年人的健康自评、健康他评、生活满意度，降低小病发病率、患慢性病种类数以及两年内的患重病次数；而医疗费用支出则显著降低了老年人对自身健康水平和生活状况的主观评价，对降低老人患小病、重病和慢性病等也没有贡献。

这一发现揭示了一个重要概念：医疗干预的边际效益递减。对于老年人而言，某些检查项目的获益远小于潜在风险。65 岁以上老年人的许多筛查检查收益边际递减，而风险却在增加，特别是当剩余寿命预期不足 10 年时，某些早期疾病的发现可能导致过度治疗，反而降低生活质量。

美国预防服务工作组（USPSTF）的研究建议，五项针对老年人的医疗服务可以节省 36 亿美元而不增加风险，包括：对所有老年人进行慢性阻塞性肺疾病筛查；对无症状患者进行尿液细菌筛查；对 70 岁以上无个人或家族前列腺病史的男性进行前列腺特异性抗原检测；对无症状老年人进行颈动脉阻塞筛查或使用心电图进行心律问题筛查。

三、健康行为模式的复杂性：主动就医背后的真相

3.1 健康状况的逆向因果关系

要理解 "频繁就医反而短寿" 这一现象，必须首先认识到逆向因果关系的存在。许多观察性研究发现的就医与死亡率之间的负相关关系，实际上可能反映了健康状况差导致更多就医，而非就医导致健康差。

血压与死亡率的研究提供了一个典型例子。在 80 岁以上老年人的观察性研究中，低血压与高死亡率相关。然而，在随机对照试验（如 HYVET 和 SPRINT）中，积极的降压治疗却显著降低了死亡率（HYVET 降低 21%，SPRINT 降低 33%）。这种差异的关键在于：观察性研究中测量到的低血压可能是临终前身体机能下降的表现，而非积极治疗导致的结果。

同样的道理适用于老年人的就医行为。那些频繁就医的老年人，往往本身就有着更差的基础健康状况、更多的慢性疾病和更高的疾病严重程度。就医行为只是健康问题的结果，而非原因。

3.2 老年人的就医心理

中国的研究显示，45 岁以上老年人中 **11%** 报告 "不就医"，主要原因包括 "不需要"、交通不便、不信任医生、经济负担等。有趣的是，研究发现 "不就医" 更多与年龄、婚姻状况相关，特别是经济负担问题。没有医疗保险的人群更可能因经济原因不就医。

然而，"不就医" 并不等于 "健康"。研究发现，许多老年人存在 "怕有病" 心理和 "偏方治大病" 心理，他们认为医生看病是为了卖药赚钱，对 "祖传秘方" 抱有侥幸心理。过度敏感的老人易受周围人影响，特别是当熟人因病去世后，老人一旦发现自己有类似症状，极易被 "暗示" 是否患上同一种疾病，更担心去医院检查后会被确诊，因而过度回避，抗拒就医。

3.3 文化因素对就医行为的影响

中国的深度访谈研究揭示了文化因素对老年人就医行为的深刻影响。许多高龄老人将衰老视为自然、不可避免的过程，结合忍耐的文化规范，延迟了对轻微健康问题的就医，减少了预防服务的使用。

这种 "忍耐文化" 源于他们长期生活中经历的诸多困难，包括极端贫困、严重食物短缺、政治动荡、恶劣的生活和工作条件等。同时，忍耐的社会规范也被过去的经济困难经历和在全面健康保险引入之前对医疗服务的不可负担性所强化。

研究发现，高龄老人的疾病行为受到忍耐困难这一社会规范的指导。一些高龄老人认为："年轻时更穷，看不起医生。" 虽然忍耐常见疾病的规范似乎占主导地位，但并非每个参与者都遵守这一规范。一些高龄老人更愿意采取行动立即缓解症状："当我头痛时，我不能等待，所以最好去附近的地方拿药。"

3.4 家庭在就医决策中的作用

家庭在老年人就医决策中扮演着重要角色。研究发现，子女往往推动老人寻求医院治疗，这既反映了孝道文化期望，也反映了认为医院提供更好治疗的信念。家庭在健康相关决策中的参与也导致绕过初级保健，因为子女通常推动基于医院的护理。

这种家庭参与的复杂性在于：一方面，它确保了老年人能够获得必要的医疗服务；另一方面，它也可能导致过度医疗。许多子女出于孝心，希望为父母提供最好的医疗服务，却可能忽视了老年人的真实需求和医疗干预的风险。

四、医疗体系与文化背景的影响

4.1 不同医疗体系下的差异

研究表明，不同国家和地区的医疗体系特点、医疗保险覆盖范围、医生执业方式、患者就医习惯等都会影响就医行为与健康结果之间的关系。

美国的研究显示，在 Medicare 实施前（1965 年），老年人医疗使用存在显著的社会经济和种族差异。1964 年，白人老年人的医生就诊率比黑人老年人高20%。这种差异反映了医疗可及性对健康结果的重要影响。

中国的研究发现，社会经济地位较低的老年人往往面临更高的医疗服务门槛，更难以获得高质量的医疗服务，从而导致其健康状况较差。在一些农村地区，由于文化传统和价值观的影响，一些农村居民可能无法接受某些医疗服务，如一些偏远地区的农村居民可能无法接受现代避孕措施等医疗服务，这些因素导致了农村居民的卫生服务可及性低，进而导致了农村居民健康状况的不平等。

4.2 文化差异对健康认知的影响

文化背景深刻影响着老年人对疾病和医疗的认知。研究发现，不同文化背景的老年人对疾病解释和治疗偏好存在显著差异。

中国的研究揭示了老年人健康观念的文化根源。参与者往往将衰老视为自然、不可避免的过程，结合忍耐的文化规范，延迟了对轻微健康问题的就医，减少了预防服务的使用。家庭在健康相关决策中的参与也导致绕过初级保健，因为子女通常推动基于医院的护理，这既反映了孝道文化期望，也反映了认为医院提供更好治疗的信念。

拉丁裔老年人的研究显示，他们的医疗服务使用差异部分归因于文化信仰和实践，如较低的预防保健倾向和替代西方医疗的传统非西方医疗实践。这种文化差异反映了不同文化对健康、疾病和治疗的不同理解。

4.3 医疗信任度的影响

对医疗体系的信任度是影响就医行为的重要因素。中国的研究发现，老年人绕过初级保健的主要障碍是认为缺乏医疗专业知识。参与者担心，无论其初始培训如何，卫生中心从业者的技能和能力都会因工作性质（专注于处理琐碎医疗问题和配药）而逐渐退化。

这种不信任延伸到护理质量。患者报告对注射操作不当（导致肿胀）的不满，以及对某些诊所卫生状况的担忧。尽管药品的可负担性被认为是高龄老人选择去卫生中心的原因之一，但反复出现的抱怨是那里的药品库存有限。几位参与者报告无法获得他们需要的药品："诊所没有那些药品。他们的库存不完整。" 一些农村居民担心，即使有药品，其质量也无法与医院药房销售的药品相比："农村卫生中心使用的药品肯定不如大医院的好。大医院使用来自大制造商的药品。"

4.4 代际差异与就医观念

研究发现，老年人与其子女在对待疾病和护理方面存在文化和代际差异。一些高龄老人的疾病行为受到忍耐困难这一社会规范的指导，而他们的子女则更倾向于采取积极的健康管理方式。

这种代际差异反映了不同时代背景下成长的人群对健康和医疗的不同理解。老一代人经历了物质匮乏、医疗资源稀缺的时代，形成了 "小病靠忍、大病才治" 的观念；而年轻一代则在医疗资源相对丰富的环境中成长，更倾向于积极预防和早期干预。

五、研究方法与证据评估：因果推断的挑战

5.1 观察性研究的局限性

要准确理解就医行为与健康结果之间的关系，必须认识到观察性研究的固有局限性。许多研究发现的就医与死亡率之间的负相关关系，很可能受到了混杂因素和逆向因果关系的影响。

体重与死亡率的研究提供了一个典型例子。在体重与死亡率的研究中，逆向因果关系的概念被用来暗示暴露 - 结果关系因既往疾病导致的体重减轻而产生偏差。观察到的体重 - 死亡率关联有时被认为是这种偏差的结果。同样的问题存在于就医行为的研究中：观察到的 "频繁就医导致短寿" 可能实际上反映了 "健康状况差导致频繁就医"。

5.2 随机对照试验的证据

为了克服观察性研究的局限性，我们需要关注 ** 随机对照试验（RCT）** 的证据。然而，RCT 在研究老年人就医行为方面也面临诸多挑战，包括：

伦理问题：让一部分老年人不接受必要的医疗服务在伦理上难以接受。代表性问题：RCT 的纳入和排除标准往往导致研究对象不能很好地代表真实世界的老年人群。干预标准化问题：就医行为是一个复杂的、个体化的行为，难以标准化。

尽管如此，一些 RCT 还是提供了有价值的证据。如前所述，HYVET 和 SPRINT 试验显示，积极的降压治疗能够显著降低老年人的死亡率，这与观察性研究的结果形成鲜明对比。

5.3 因果推断方法的应用

为了更好地识别就医行为与健康结果之间的因果关系，研究者们采用了多种因果推断方法：

工具变量法：寻找与就医行为相关但不直接影响健康结果的变量作为工具变量。倾向得分匹配：通过匹配具有相似特征但就医行为不同的个体，减少选择偏倚。因果中介分析：分析就医行为如何通过不同路径影响健康结果。自然实验：利用政策变化、医疗资源可及性变化等自然发生的事件作为 "实验" 条件。

中国的一些研究采用了这些方法。例如，在研究隔代照料对老年人医疗服务利用的影响时，研究者使用 Heckman 两阶段模型控制自选择问题，发现隔代照料显著降低了老年人门诊（Z=−1.85, P

5.4 研究质量的评估

在评估关于老年人就医行为与健康结果关系的研究时，需要考虑以下因素：

研究设计的严谨性：RCT 的证据等级最高，但实施困难；队列研究次之，但需注意混杂因素；横断面研究最容易实施，但因果推断能力最弱。样本的代表性：研究对象是否能够代表目标人群？是否存在选择偏倚？变量测量的准确性：如何定义 "频繁就医"？如何测量健康结果？是否考虑了所有重要的混杂因素？随访时间的充分性：健康结果的出现可能需要较长时间，短期研究可能无法捕捉到真实的关系。结果的一致性：不同研究是否得出了一致的结论？如果存在差异，原因是什么？

六、综合解释模型：多重因素的交互作用

6.1 健康选择效应

理解老年人就医行为与健康结果关系的关键在于认识到健康选择效应的存在。那些身体健康、生活方式健康的老年人，自然较少需要医疗服务；而那些健康状况差、患有多种慢性疾病的老年人，则需要更频繁的医疗干预。

这种选择效应在多个层面发挥作用：

自我选择：健康的老年人更倾向于相信自己的身体，选择 "不就医"；而健康状况差的老年人更倾向于寻求医疗帮助。医生选择：医生在面对不同健康状况的患者时，会给出不同的就医建议。对于健康的老年人，医生可能建议 "观察为主"；对于患有多种疾病的老年人，医生可能建议 "积极治疗"。医疗系统选择：医疗系统的资源分配往往倾向于那些最需要医疗服务的患者，这进一步强化了 "健康者少就医、病弱者多就医" 的模式。

6.2 医疗干预的阈值效应

另一个重要概念是医疗干预的阈值效应。对于老年人而言，是否需要医疗干预往往存在一个阈值：

低风险状态：健康状况良好、生活质量高的老年人，医疗干预的风险可能大于收益。高风险状态：患有严重疾病、预期寿命有限的老年人，医疗干预可能无法改善预后，反而增加痛苦。最佳干预窗口：只有在特定的健康状态下，医疗干预才能带来净收益。

研究表明，65 岁以上老年人的许多筛查检查收益边际递减，而风险却在增加，特别是当剩余寿命预期不足 10 年时，某些早期疾病的发现可能导致过度治疗，反而降低生活质量。

6.3 文化 - 医疗体系 - 个体的三角关系

要全面理解老年人就医行为与健康结果的关系，必须认识到这是一个涉及文化、医疗体系和个体三个层面的复杂系统：

文化层面：包括对衰老的认知、对疾病的态度、对医疗的信任、家庭价值观等。中国老年人的 "忍耐文化"、西方社会的 "积极医疗文化" 等，都会深刻影响就医行为。医疗体系层面：包括医疗资源的可及性、医疗保险的覆盖范围、医生的执业方式、医疗技术的发展水平等。一个过度医疗化的体系可能导致不必要的医疗干预；而医疗资源匮乏的体系则可能导致必要的医疗服务无法获得。个体层面：包括健康状况、经济条件、教育水平、社会支持等。每个老年人都是独特的个体，其就医决策受到多种个人因素的影响。

6.4 动态平衡模型

基于上述分析，我们可以构建一个动态平衡模型来解释老年人就医行为与健康结果的关系：

在这个模型中，健康状况是核心变量，它决定了医疗需求的强度。当健康状况下降到某个阈值以下时，医疗干预可能带来净收益；但当健康状况进一步恶化，接近生命终点时，医疗干预的边际效益急剧下降，甚至可能带来净伤害。

就医行为是健康状况的函数，同时受到文化因素、医疗体系特点和个人因素的调节。文化因素决定了对医疗干预的接受程度；医疗体系特点决定了医疗服务的可及性和质量；个人因素则影响了就医的便利性和经济负担。

健康结果不仅受到医疗干预的影响，还受到自然衰老过程、生活方式、社会支持等多种因素的影响。医疗干预的效果取决于其是否在适当的时间、以适当的方式、针对适当的问题进行。

七、对未来研究的启示与政策建议

7.1 研究方向的建议

基于现有研究的发现和局限性，未来的研究应该关注以下方向：

发展更加精准的评估工具：开发能够准确评估老年人健康状况、医疗需求和干预风险的工具，帮助医生和患者做出更明智的决策。加强长期追踪研究：开展大规模、长期的队列研究，追踪老年人从健康到疾病、从独立生活到需要照护的整个过程，更好地理解就医行为与健康结果的动态关系。重视文化因素的研究：深入研究不同文化背景下老年人的健康观念和就医行为，为制定文化敏感的医疗政策提供依据。开展更多 RCT 研究：设计更多针对老年人的 RCT，特别是关于预防性医疗服务、筛查项目和保守治疗策略的研究。发展新的研究方法：探索使用大数据、人工智能等新技术来研究老年人的就医行为，提高研究的效率和准确性。

7.2 医疗政策的建议

基于研究发现，我们提出以下医疗政策建议：

建立分级诊疗体系：发展以初级保健为基础、以预防为主导的医疗体系，避免老年人过度涌向三级医院。推广适宜技术：根据老年人的特点和需求，推广那些成本效益高、风险低的医疗技术和服务。加强医患沟通：培训医生更好地与老年患者沟通，了解他们的价值观和偏好，制定个性化的医疗方案。重视照护服务：将更多资源投入到照护服务中，包括居家照护、社区照护和机构照护，而不是单纯的医疗治疗。建立决策支持系统：开发基于证据的决策支持工具，帮助医生和患者在面对医疗选择时做出更理性的决策。改革医疗保险制度：调整医疗保险政策，鼓励适当的医疗服务使用，同时避免过度医疗。

7.3 对老年人及其家庭的建议

对于老年人及其家庭，我们提出以下建议：

理性看待衰老和疾病：认识到衰老是自然过程，许多 "小病" 可能是衰老的正常表现，不必过度医疗化。注重生活质量：在制定医疗决策时，不仅要考虑延长寿命，更要考虑提高生活质量。建立健康的生活方式：通过合理饮食、适度运动、戒烟限酒、心理调适等方式维护健康，减少对医疗服务的依赖。加强家庭沟通：家庭成员之间应该就健康问题进行充分沟通，尊重老年人的意愿，避免因 "孝心" 而导致过度医疗。选择合适的医疗服务：根据自身健康状况和需求，选择适当的医疗服务，避免盲目追求 "最好" 的治疗。关注预防保健：重视预防保健，包括疫苗接种、定期体检、健康咨询等，但要避免过度筛查。

结语

通过对全球多个国家和地区研究的综合分析，我们发现 "频繁就医的老年人反而短寿，而很少就医的老年人却相对健康长寿" 这一现象确实存在，但其背后的原因远比表面看起来复杂。

核心发现总结：

逆向因果关系是关键：大多数观察性研究发现的就医与死亡率之间的负相关关系，实际上反映了健康状况差导致更多就医，而非就医导致健康差。医疗干预的双刃剑效应：医疗干预对老年人存在明显的边际效益递减现象。在某些情况下，医疗干预可能带来净伤害，特别是当剩余寿命有限时的过度治疗。文化和个体差异的重要性：不同文化背景下的老年人对疾病和医疗的认知存在显著差异，这些差异深刻影响着就医行为和健康结果。系统视角的必要性：老年人的就医行为是文化、医疗体系和个体因素共同作用的结果，需要从系统的角度来理解和干预。

对社会的启示：

这一研究发现对我们理解和应对人口老龄化具有重要启示。它提醒我们，在追求健康长寿的过程中，不应盲目地增加医疗干预，而应该更加理性地评估医疗服务的必要性和风险。特别是对于老年人而言，保持良好的生活质量、维护功能独立性、获得适当的社会支持，可能比接受更多的医疗干预更加重要。

同时，这一发现也对医疗体系的改革提出了新的要求。我们需要建立一个更加注重预防、强调个体化、重视生活质量的医疗体系，而不是简单地追求医疗技术的进步和医疗服务的增加。

未来展望：

随着人口老龄化的加剧和医疗技术的不断发展，如何在有限的医疗资源下为老年人提供最佳的健康服务，将是一个持续的挑战。我们需要更多跨学科的研究，整合医学、社会学、心理学、经济学等多个领域的知识，来更好地理解和解决这一复杂问题。

最终，我们的目标不仅是延长老年人的寿命，更是要让他们在生命的最后阶段保持尊严、享有质量、远离痛苦。这需要我们在医疗技术进步的同时，保持人文关怀的温度，在追求健康的过程中，不忘生活的本质。