河北承德老年公寓火灾报告公布，20条生命的惨痛教训！

一个移动插排电源线短路，竟夺走了20位老人的生命，揭开了养老机构安全管理的层层漏洞。

12月30日，河北省消防救援总队官方网站发布了令人痛心的“河北承德国恩老年公寓‘4·8’重大火灾事故调查报告”。八个月前那个夜晚的一场大火，

夺走了20位老人的生命

，也暴露了养老机构安全管理的重重隐患。

报告显示，2025年4月8日21时15分许，承德市隆化县国恩老年公寓发生重大火灾事故。经过八个多月的详细调查，

事故直接原因终于浮出水面

：国恩老年公寓6号楼302房间西北侧，与电动防褥疮气床垫相连的移动插排电源线短路，引燃周围衣物等可燃物。

01 八个月调查还原火灾真相，小小插排引发重大悲剧

事故发生后，河北省政府立即成立事故调查组开展调查工作，

国务院安委会对这一事故实施挂牌督办

，显示出国家对这起事故的高度重视。

调查组通过调查询问、视频分析、现场勘验、检验鉴定、调查实验等多种手段，排除了其他可能因素，最终锁定了火灾元凶——一个与电动防褥疮气床垫相连的移动插排。

火灾发展过程令人震惊：移动插排电源线短路后，首先引燃了周围衣物等可燃物，进而引燃室内衣柜、电视机、床上用品。

高温烟气进入吊顶后快速向其他房间蔓延成灾

，短短时间内就形成了无法控制的大火。

让调查人员痛心的是，这起造成重大人员伤亡的事故，起因竟然如此简单。一个不合格的移动插排，加上一系列管理漏洞，最终酿成了不可挽回的悲剧。

02 建筑违规使用易燃材料，安全防线形同虚设

调查报告揭露，国恩老年公寓涉事建筑

违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板屋顶和木龙骨、木檩条

，这些材料在火灾中成了“助燃剂”。

更令人担忧的是，房间吊顶、走道隔墙达不到耐火极限要求，导致火灾发生时，防火分隔完全失效。

高温烟气在吊顶内迅速蔓延

，短时间内就波及了整个楼层。

调查还发现，三楼自动喷水灭火系统未有效发挥作用。这一原本应该在火灾初期就启动的关键安全设施，在关键时刻形同虚设。

国恩老年公寓的案例并非孤例。相关资料显示，该公寓由原隆泉米业厂房改造而成，但仅取得“装修工程许可”，未按养老建筑标准重新报审改造方案，导致建筑布局存在严重安全隐患。

03 火灾应急响应严重滞后，错过黄金救援时间

调查报告指出，火灾发现迟、报警晚、初期处置不力，是造成重大伤亡的重要原因。

4月8日21时15分火灾发生，但直到23时左右，现场明火才被扑灭。这意味着

火灾持续了约1小时45分钟

，远远超过了救援的黄金时间。

养老机构作为弱势群体聚集场所，本应具备完善的应急响应机制。然而，国恩老年公寓在火灾发生时的表现，暴露了其在应急管理方面的严重不足。

有分析指出，该公寓将失能老人集中安置在三楼（顶层），火灾时因行动不便难以逃生，这一安排严重违反了养老机构安全管理的基本要求。

04 层层失守的安全监管，45名公职人员被问责

调查认定，这起事故是一起因老年公寓消防安全主体责任不落实，违规使用不合格移动插排，违法违规建设、装修改建，违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板，初期火灾应急处置不力，

属地党委、政府及有关部门履职不到位导致的重大生产安全责任事故

。

河北省纪委监委同步成立火灾事故追责问责审查调查组，

依规依纪依法对事故中负有责任的45名公职人员进行严肃追责问责

。这一数字反映出监管环节存在的多方面问题。

同时，国恩老年公寓负责人等21人因涉嫌犯罪被移送司法机关，等待他们的将是法律的严惩。

公开信息显示，涉事养老院成立于2016年，由厂房改建而来，2015年通过消防审批后加建至三层。该机构2019年因未办理健康证被行政处罚，2022年却获评河北省一级养老院。这一反差令人质疑评级体系的严谨性。

05 养老机构安全漏洞普遍存在，夜间风险最易被忽视

国恩老年公寓火灾事故暴露出的问题，在养老机构中可能并非个案。

有分析指出，养老机构安全隐患普遍存在几个方面：消防设施虚假安装与维护缺失，有的机构喷淋系统存在“假安装”现象（仅安装喷淋头未接入管道），烟感报警器未有效启动；电气线路老化、灭火器过期等问题长期未检修。

同时，

逃生通道被违规封闭

也是常见问题。部分窗户安装固定防盗网且未预留逃生口，阻碍了消防救援和老人疏散。疏散通道堆杂物、安全出口锁闭等问题较为普遍。

更令人担忧的是，

弱势群体安置不当

的情况时有发生。一些养老机构将失能老人集中安置在高层，火灾时因行动不便难以逃生，大大增加了伤亡风险。

此外，监管检查多集中于白天，夜间风险（如通道堵塞、值班缺岗）长期被忽视，形成了安全管理的重要盲区。

06 养老机构消防安全，这些教训必须汲取

国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故，给养老机构安全管理敲响了警钟。

严格消防安全主体责任

是首要任务。养老机构作为人员密集场所，必须建立完善的消防安全管理制度，明确各级各岗位职责，确保安全责任落实到人。

规范建筑设计与材料使用

至关重要。养老机构建筑必须符合防火设计要求，严禁使用聚苯乙烯夹芯彩钢板等易燃材料。防火分隔、安全疏散通道必须保持畅通。

同时，

加强电气火灾防控

也不容忽视。定期检查电气线路和设备安全状况，杜绝使用不合格电器产品，严禁私拉乱接电线，从源头上减少火灾隐患。

此外，

完善应急响应机制

是最后防线。制定切实可行的灭火和应急疏散预案，加强员工应急培训，定期组织消防演练，提高自防自救能力。

07 全行业安全整顿拉开帷幕，守护夕阳红不容有失

国恩老年公寓重大火灾事故的发生，预示着养老机构

全行业安全整顿即将拉开帷幕

。

随着我国人口老龄化程度不断加深，养老机构数量快速增长，安全管理面临前所未有的压力。此次事故的调查处理，体现了国家对养老机构安全的高度重视。

未来，养老机构安全管理将面临更严格的监管。从建筑消防设计、设施设备配置到日常运营管理，都将纳入更加严格的监管范围。

对于养老机构来说，安全是发展的底线。没有任何发展可以以牺牲安全为代价，尤其是在养老机构这样的弱势群体聚集场所。

守护夕阳红是全社会共同责任

，养老机构安全不容有任何闪失。希望通过这次惨痛教训，能够引起全行业对安全问题的足够重视，避免类似悲剧再次发生。

国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故报告发布，

21名责任人被移送司法机关，45名公职人员被问责

，展现了政府对安全事故零容忍的态度。

这场悲剧警示我们：安全无小事，特别是养老机构等弱势群体聚集场所，

安全管理必须放在首位

。