新生儿手指被剪断 管理混乱难辞其咎

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添丁进口本该带来喜悦与感动，可江苏一名新生儿的遭遇却令人心痛。手指被当成脐带剪断，伤情严重，涉事护士却说“是孩子突然乱动”。

近日，江苏一网友发文称，其妻子在医院做剖宫产手术时，助产士把他家新生儿的手指剪断了，导致孩子刚出生就遭受了很大的伤害。对此，江苏省盱眙县卫生健康委员会发布情况通报：经调查，因当事助产士操作严重失误，导致新生儿左中指单指不全切断。县人民医院第一时间联系多家医院，并帮助患儿转诊至省内某专科医院，为患儿成功进行手术治疗，现处于康复阶段。目前，当事助产士已停职。县人民医院多次向患儿家属诚恳致歉，将全力负责患儿治疗和康复。

笔者最初看到这条新闻时的感受是：错愕！震惊！心疼！愤怒！新生儿剪脐带不是什么复杂高深的操作吧？为何在如此常规的医疗操作中会出现这么低级的失误呢？握剪的手，承载的是希望与期盼；一剪错落，留下的却是患者一辈子的遗憾。专业失守令人心惊胆战，管理漏洞可能埋下隐患。对于此事，笔者想提出三方面的质疑。

首先是操作合规的质疑。脐带与手指的位置、质地天差地别，专业操作中怎会误判这“关节”？助产士声称“是孩子的手突然乱动”导致失误，但这一解释被普遍认为难以接受。就像孩子的父亲盛先生所说：“这么大的医院，生孩子剪脐带都能剪到手指，怎么会犯这么低级的错误？”是啊，这个错误任谁看来都显得“低级”。孩子被剪断的是中指，按照常识推断似乎更说不过去，中指的左右两侧还各有两个“分叉”难道看不出来吗？怎么会当成脐带呢？作为一名合格的助产士，应该具备足够的专业素养和风险预判能力，不能将责任完全归咎于新生儿的自然动作。操作前固定宝宝肢体、确认操作视野、保持稳定持剪等基本步骤都是避免此类事故的关键，而涉事助产士显然没能做到位。

其次是系统疏漏的质疑。医院将事故归因于“助产士操作严重失误”，试图将责任个体化，但此类低级错误的发生往往源于系统性风险和管理漏洞的积累。业务培训是否走形式？监督是否成虚设？“双重核查”机制的重要性不言而喻，如果当时在操作过程中有其他医护人员进行监督或复核，那么，这场悲剧大概率可以避免；压力是否有分担？基层医院长期面临人手不足、工作强度大、资源有限的困境，涉事助产士如果存在超负荷工作的情况，那就说明院方对一线人员的保障支持存在“缺位”。上述这些“软性投入”往往容易被忽视，却是医疗安全的基石。

最后是行业治理的质疑。类似“低级错误”在基层医疗中并非个例，比如广西百色17岁少年左膝长骨瘤，却被医生错切成右膝。这些医疗领域的“低级失误”往往被归类为偶然事件，缺乏行业层面的系统性反思。卫健部门的监管是否过于侧重“事后问责”而轻视“事前预防”呢？类似事件应被看作是医疗行业的“警世钟”，全体医护人员应从中吸取教训，时刻保持对生命的敬畏之心，严格遵守操作规范，杜绝“经验主义”和疏忽大意。真正的医疗安全，需要的不是运动式整顿，而是深植于日常各个环节的安全管理制度的变革。

剪刀错落非偶然，问题漏洞得堵严。追责个人虽必需，监管制度应健全。愿此悲剧成终曲，莫让类似再重演。性命之托重于山，医疗安全大如天。（泽华）