老年胆囊结石继发病变的诊治原则与策略

随着我国人口老龄化进程加快，老年胆囊结石的发病率显著上升。由于老年人常合并多种基础疾病，生理储备功能下降，其胆囊结石继发病变（如急性胆囊炎、胆总管结石、胆管炎、胰腺炎乃至胆囊癌）的临床表现、疾病进展及治疗反应均呈现特殊性，诊治策略需格外强调个体化与时效性。本文基于现有专家共识与临床研究，对老年胆囊结石主要继发病变的诊治原则进行梳理。

老年患者急性胆囊炎起病隐匿但进展迅速，易发生胆囊坏疽、穿孔及感染扩散。首要原则是及时使用有效抗菌药物控制感染。治疗决策需综合评估胆囊炎严重程度、患者全身状况及麻醉手术风险。对于全身条件差、感染严重或对抗菌药物反应不佳者，

经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）

是关键的过渡性治疗手段，能迅速降低胆囊内压、引流脓液，避免急诊手术的高风险。大量研究表明，老年患者先行胆囊引流，待感染控制、全身状况改善后再行二期腹腔镜胆囊切除术，其并发症发生率及死亡率显著低于急诊手术，且二期手术的并发症与择期手术相当。因此，“先引流，后择期切除”是老年高危患者的优选策略。

老年胆囊结石患者继发胆总管结石的比例高。若未引起梗阻，在患者全身条件允许时，

腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查

是首选治疗。一旦结石梗阻引发急性胆管炎，则参照东京指南，根据严重程度分级处理。对于麻醉耐受性差、急诊手术风险高的老年患者，应采取分阶段策略：在积极抗感染治疗的同时，优先通过

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）行鼻胆管引流或取石

等方式解除胆道梗阻、控制脓毒症。待患者病情平稳后，再限期处理胆囊及残余结石。此策略的核心在于优先解决危及生命的梗阻性感染。

胆源性胰腺炎在老年患者中常见，胆囊结石是其主要病因。治疗首要遵循急性胰腺炎诊治指南，强调液体复苏及器官功能支持。若存在明确的结石梗阻和胆道感染证据，应

及时行ERCP下胆道引流及取石

，以解除梗阻、阻止病情恶化。待胰腺炎急性期缓解、局部并发症控制后，为预防复发，应建议全身条件允许的患者

尽早行胆囊切除术

，以根除病因。

胆囊结石是胆囊癌明确的危险因素，而高龄是术中或术后意外发现胆囊癌的重要相关因素。治疗需严格参照胆囊癌诊治指南，并充分考虑老年患者对麻醉、大范围根治手术及辅助化疗的耐受性。

个体化治疗

是最高原则：对于术中冰冻病理确诊的病例，需综合术前影像、术中探查情况、根治手术的复杂性及风险收益比，并与家属充分沟通后决定手术范围；对于术后病理意外发现的胆囊癌，则需根据肿瘤精确分期、患者体能状态及意愿，多学科讨论决定是否行二次根治手术，并制定包括靶向、免疫治疗在内的综合治疗方案。

老年胆囊结石继发病变的诊治，需在遵循普适性指南的基础上，深刻把握老年病理生理特点。总体原则体现为：优先处理危及生命的紧急情况（如梗阻、感染），积极采用微创引流技术过渡，创造安全时机再行确定性手术；始终将患者全身状态的评估与个体化决策置于核心地位。 通过规范化与个体化相结合的诊疗路径，方能在控制疾病风险与保障老年患者生活质量之间取得最佳平衡，最终助力实现健康老龄化的目标。