重新定义老年人血脂管理范式，最佳LDL-C或为3.6~4.2 mmol/L！解放军总医院学者研究

当前指南指出，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危险因素，因此建议ASCVD患者严格控制LDL-C水平，“越低越好”的LDL-C管理理念已被广泛接受。但近年来一些研究对这一理念提出了挑战。

近日，解放军总医院研究人员发表在JACC子刊的一项基于英国生物样本库的研究表明，在老年人中，LDL-C和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平均与心血管疾病风险之间的关联呈复杂的非线性模式。

LDL-C与新发心血管疾病及心血管死亡风险之间呈U型曲线关系，无论过低（）还是过高都会增加风险，而HDL-C与新发心血管疾病风险之间呈L型曲线关联，与心血管死亡风险之间则呈U型曲线关系。

基于上述关联，该研究提出了老年人的双重血脂管理模式（同时关注LDL-C和HDL-C），并确定了LDL-C和HDL-C的最佳范围，最佳LDL-C水平为3.6~4.2 mmol/L，最佳HDL-C水平为1.4~1.7 mmol/L（图1）。

图1 老年人中LDL-C和HDL-C水平与新发心血管疾病和心血管死亡风险之间的关系

作者指出，该研究重新定义了老年人血脂管理范式，为老年人心血管精准治疗提供了人群层面的目标。

该研究首次表明，当LDL-C和HDL-C同时偏离上述最佳范围时，对于心血管疾病风险的增加具有超相加效应（superadditive effects）。这一结果对以LDL-C单一指标为中心的现行血脂管理模式提出了挑战，提示需要开发综合考虑LDL-C和HDL-C这两种血脂指标的风险评估算法。

该研究结果显示，老年人血脂管理的证据与年轻人存在差异，LDL-C“越低越好”的策略在老年人中存在局限性。因此，未来的指南需要纳入按年龄分层的心血管风险算法。值得注意的是，该研究量化得出的LDL-C和HDL-C最佳范围反映了维持胆固醇稳态的重要性，二者的超相加心血管风险很可能源自它们与心血管疾病结局之间的双U型曲线的交汇。然而，这些关联仍需通过因果推断研究进行验证，不能直接作为指南修订的依据。

分析显示，当将LDL-C降至3.792 mmol/L以下时，会增加心血管死亡风险，这一阈值明显高于针对高危人群的推荐水平（如）。作者强调，这一结果仅证明了LDL-C“降得越低并不总是越好”，而非确立了临床适宜的范围。该结果支持放宽衰弱老年人群的LDL-C目标值，同时倡导个性化、基于心血管风险的血脂管理方法。

HDL-C与心血管疾病风险之间的非线性关系同样凸显了老年人血脂管理的复杂性，需要在降低动脉粥样硬化风险和避免代谢紊乱之间获取平衡。该研究表明，单纯无差别地提高HDL-C水平并不足以改善预后，提示需要整合HDL功能指标（如胆固醇外排能力）来精确评估其血管保护效果。

在该研究中，亚组分析显示，随着血脂风险分层等级增加，在未使用降脂药物的老年人中，心血管风险增加似乎更显著（HR=1.09），而在已接受降脂治疗的人群中HR为1.04（P=0.098），提示降脂药物治疗可能会部分减轻血脂水平过高或过低带来的危害。

此外，针对心血管死亡的分析显示存在年龄-风险分层相互作用，相对年轻的老年人中风险增加更显著，提示应将单一的终生血脂管理目标改为按照年龄进行调整的目标，以10年为单位调整阈值。

作者表示，未来应开展随机试验来评估维持双重目标的血脂管理策略是否能减少老年人的心血管事件，同时也需要基于人群的研究来验证LDL-C/HDL-C联合风险分层模型的临床实用性。

该研究从英国生物样本库中纳入150 798名年龄≥60岁、基线无心血管疾病和癌症的参与者，其中位年龄为64岁，46.8%为男性。随访期间，共发生26 756例心血管疾病和2 726例心血管死亡。

分析显示，LDL-C与新发心血管疾病和心血管死亡风险之间均呈U型曲线关系（图1）。新发心血管疾病曲线的拐点为3.861 mmol/L，当低于此阈值时，随着LDL-C水平升高，新发心血管疾病风险迅速下降，而当超过3.861 mmol/L时，随着LDL-C水平升高，风险逐渐增加。心血管死亡曲线的拐点则为3.792 mmol/L。

基于上述拐点，该研究确定心血管风险最低时的LDL-C最佳范围为3.600~4.204 mmol/L。与最佳范围LDL-C组（Q4组）相比，LDL-C最低组（Q1组：0.276~2.211 mmol/L）的新发心血管疾病风险增加39%，心血管死亡风险增加27%；LDL-C最高组（Q6组：5.145~9.610 mmol/L）的新发心血管疾病风险增加11%，心血管死亡风险增加24%。

HDL-C与新发心血管疾病风险呈L型曲线关联，但与心血管死亡风险之间呈U型曲线关联（图1）。新发心血管疾病曲线的拐点为1.439 mmol/L，当HDL-C低于该阈值时，心血管疾病发生风险显著增加，当高于该阈值时，风险随HDL-C水平升高呈下降趋势。心血管死亡曲线的拐点则为1.580 mmol/L。

基于上述拐点，该研究确定HDL-C的最佳范围为1.421~1.699 mmol/L。与最佳范围HDL-C组（Q4组）相比，HDL-C最低组（Q1组：0.252~0.935 mmol/L）的新发心血管疾病风险增加49%，心血管死亡风险增加40%；HDL-C最高组（Q6组：2.174~4.107 mmol/L）的心血管死亡风险增加26%，但新发心血管疾病风险降低10%。

值得注意的是，随着LDL-C和HDL-C联合风险等级的增加，心血管疾病风险逐步增加（图2）。与LDL-C和HDL-C都处于最佳范围的人相比，LDL-C和HDL-C联合评估高危的老年人新发心血管疾病的风险增加55%，心血管死亡风险增加37%。

在各个递增风险等级中，新发心血管疾病和心血管死亡风险均显示出显著的线性剂量反应关系。每增加一个风险分层等级，心血管死亡风险增加9%，新发心血管疾病风险增加10%（图2）。

图

2 LDL-C和HDL-C联合风险分层与新发心血管疾病和心血管死亡风险之间的关系

此外，在心血管死亡方面，年龄分层与血脂风险类别之间存在显著的相互作用。血脂每增加一个风险分层等级，相对年轻的老年人的心血管死亡风险增加12%，而年龄较大的老年人仅增加7%。但年龄分层对新发心血管疾病风险无明显影响。对于上述两个心血管结局，性别、降脂药物的使用以及HDL-C、LDL-C水平的遗传易感性均未检测到显著的交互作用。

来源：

[1]U-Shaped Lipid-CVD Links in Older Adults: Reversed LDL-C and HDL-C Associations and Goldilocks Zone. JACC Adv, 23 January 2026

[2]中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001.【长按或扫描二维码看原文】

[3]国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. 基层血脂管理适宜技术与质量控制中国专家建议（2025 年）. 中国循环杂志, 2025, 40(3): 213-218. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2025.03.002.【长按或扫描二维码看全文】