《咸宁市认知障碍老年人服务指南》（征求意见稿）

《咸宁市认知障碍老年人服务指南》

（征求意见稿）

—— 融合“五维”智慧，共建“记忆幸福”家园

引言

咸宁市认知障碍老年人服务协会，秉持对生命的敬畏之心与对暮年之人的温情之意 ，制定本指南。我们深知，每一位认知障碍长者，都不是一个需要被“管理”的病例，而是一个生命故事仍在继续的完整的人。本指南旨在响应《应对老年期痴呆国家行动计划（2024-2030年）》的国家号召，遵循《养老机构认知障碍老年人照护指南》等国家标准，并深度融合本会创立的《宇心经》哲学体系与“源（心）道法术器”五维实践智慧，为咸宁构建一个从“身心性”整体出发、覆盖全链条、充满尊重与温度的认知障碍照护服务体系，力争打造全国地级市认知障碍友好社群的“咸宁样板”。

指南定位：本指南是面向全市家庭成员、照护者、心理服务者、社区工作者、养老机构、医疗机构及相关社会服务单位的指导性文件，旨在普及科学照护理念，规范服务流程，整合社会资源，最终实现“提升长者生命质量，支持家庭安康幸福，构建社区包容网络”的三大目标。

第一章：总则与愿景

1.1 指导思想

以提升老年人生命质量为核心，坚持预防为主、防治结合，党委领导、政府主导、社会参与，构建居家社区机构相衔接、医养康护相结合的认知障碍全流程关爱体系。遵循《养老机构认知障碍老年人照护指南》等国家标准，积极应用《老龄化社会认知症包容性社群框架》国际标准，将咸宁逐步建设成为一座理解、接纳、支持认知障碍长者的“记忆幸福城市”。

1.2 核心愿景

在咸宁，每一位认知障碍长者都能：

——

享有尊严：

其个人经历、情感和剩余能力得到充分尊重与发掘。

——

获得支持：

在熟悉的环境中，获得连续、个性化、基于“自立支援”原则的专业照护与社会支持。

——

安享融合：

安全、有归属感地融入社区生活，参与力所能及的社会活动，延缓功能衰退。

1.3 根本原则

本指南所有服务实践均遵循以下五大原则，这不仅是国家标准的要求，也是“五维一体”智慧在照护领域的体现：

——

尊重理解（对应“心”之维）：

视长者的行为为需求的表达，而非“麻烦”。接纳其认知世界，用心沟通。

——

整合照护（对应“道”与“法”之维）：

打破条块分割，构建由医生、护士、康复师、社工、心理服务师、家属等组成的多学科团队，提供“医、养、康、护、社”一体化服务。

——

自立支援（对应“术”之维）：

改变“包办代替”，敏锐发现并支持长者利用现有能力完成日常生活。这是维护尊严、延缓衰退的关键。

——

环境友好（对应“器”之维）：

营造安全、熟悉、稳定、导向清晰的生活环境，减少焦虑与迷失。推动家庭与社区适老化改造。

——

安全防护：

在支持自立的同时，通过个性化措施预防走失、跌倒、误食等风险，实现“最小限度限制”。

第二章：全链条服务体系建设框架

借鉴国家“全链条服务”先进经验，结合“三进制体系”动态循环原理，构建咸宁特色的“防、筛、诊、护、爱”五环相扣服务体系，确保服务不断链。

2.1 一级环：全民科普与预防（防）

2.1.1 目标：

普及脑健康等知识，降低疾病发生率与病耻感。

2.1.2 行动：

——主题宣传：

利用“世界阿尔茨海默病月”、“敬老月”开展全市性宣传活动。

——“记忆课堂”：

在社区、老年大学开设系列课程，传播脑健康生活方式与早期识别知识。

——线上传播：

制作并传播通俗易懂的科普视频、手册。

2.2 二级环：早期筛查与干预（筛）

2.2.1 目标：

早发现、早干预，延缓病程。

2.2.2 行动：

——社区初筛网：

依托基层医疗卫生机构，结合老年人健康体检，对65岁以上老年人开展认知功能初筛。

——专业评估：

在部分社区卫生服务中心或合作医院设立评估点，对初筛阳性者进行进一步标准评估。

——早期干预：

为轻度认知障碍长者提供认知训练、健康生活方式指导等非药物干预服务。

2.3 三级环：规范诊疗与转诊（诊）

2.3.1 目标：

建立顺畅的诊疗通路。

2.3.2 行动：

——记忆门诊：

推动市级医院设立“记忆门诊”或认知障碍专科，提供规范化诊断与治疗方案。

——双向转诊：

建立“社区 - 医院”双向转诊绿色通道，实现筛查、诊断、治疗、回归社区的无缝衔接。

——中医药融合：

发挥中医药特色，支持中医医院开展相关专病门诊建设。

2.4 四级环：全程照护与支持（护）——核心服务环

2.4.1 目标：

根据障碍不同阶段，提供连续、有尊严的照护。

2.4.2 居家照护支持：

——家庭适老化改造咨询与补贴对接：

提供专业评估，协助申请相关补贴。

——家庭照护者赋能计划：

提供照护技能培训、心理疏导和“喘息服务”。

——“家庭养老床位”探索：

将专业机构服务通过智能化设备延伸到户。

2.4.3 社区照护网络：

——“记忆家园”日间照料中心：

在社区设点，提供日间托管、认知康复、社交活动。

——“友邻志愿者”网络：

培训社区志愿者，提供定期探访、安全守望等服务。

2.4.4 机构专业照护：

——照护专区建设：

推动养老机构设立认知障碍照护专区，提倡小单元、家庭化环境。

——非药物干预优先：

全面应用怀旧疗法、音乐疗法、园艺疗法等，优先采用非药物方式应对精神行为症状。

2.5 五级环：家属支持与社会关爱（爱）

2.5.1 目标：构建支持系统，减轻家庭压力。

2.5.2 行动：

——家属支持团体：

定期举办家属分享会，建立互助网络。

——心理援助热线：

设立专线，为照护者提供即时情绪支持。

——社会包容倡导：

开展“黄手环”行动等，提升公共服务人员（公交、商店、派出所等）对认知障碍的识别与帮助能力。

第三章：核心服务内容与操作指引（融合“五维”实践智慧）

3.1 沟通与交往（心与道的融合）

——

原则：

耐心、共情、非对抗。使用简短、肯定的句子，配合温和的肢体语言。

——“三息沟通法”应用：

在沟通前，照护者可先进行三次深长的“呼 - 止 -吸”，稳定自身情绪，带着平和的心态与长者连接。

3.2 日常生活照护（术与器的体现）

——进食：

根据自理能力分级辅助，鼓励自主进食，提供适宜餐具（防洒、易抓握）。

——穿衣：

提供简单、舒适衣物，按顺序摆放，鼓励自行完成部分步骤。

——沐浴如厕：

确保环境安全私密，固定流程，善用提示标识。

3.3 认知刺激与康复活动（法、术、器的协同）

——个性化活动包：

根据长者过往职业、兴趣设计活动（如书法、简单手工、音乐欣赏）。

——怀旧疗法：

利用老照片、旧物件、地方民歌（融入咸宁本土文化元素）激发记忆与积极情感。

——感官刺激：

设置安全的感官刺激花园或角落，提供不同触感、声音、气味的物品。

3.4 精神行为症状应对（非药物干预优先）

——核心理念：

所有行为都是未满足需求的表达。首先排除生理不适（如疼痛、饥渴、如厕需求），再用安抚性活动转移注意力。

——“情志相胜”智慧应用：

借鉴中医理论，例如用舒缓的音乐（对应“金”克“木”）来平复焦躁易怒的情绪。

3.5 环境营造（器的友好化）

3.5.1 家庭与机构环境：

——安全：

消除尖角，安装防滑设备、安全锁，使用防走失门禁系统。

——熟悉：

布置怀旧角，使用个人熟悉的家具物品。

——导向：

设置清晰、图文并茂的标识（如厕所、卧室门牌）。

3.5.2 社区公共环境：

推动建设认知障碍友好的社区公园、步行道，培训商户成为“友好伙伴”。

第四章：资源整合与支持保障

4.1 政策与资金支持

4.1.1 补贴申领指导：

协助符合条件的中度以上失能认知障碍长者及其家庭，通过“民政通”线上申领全国统一的养老服务消费补贴，用于抵扣机构养老、社区及居家养老服务费用。

4.1.2 长期护理保险：

协助家庭了解并申请长期护理保险待遇。

4.1.3 慈善资源链接：

对接公益项目，为经济困难家庭提供临时援助。

4.2多学科团队建设

4.2.1 团队构成：

鼓励组建包含老年科医生、精神科医生、护士、康复治疗师、心理服务师/社工、营养师、职业治疗师等在内的核心团队。

4.2.2 协会角色：

协会将建立专家委员会，为基层团队提供技术指导、个案会诊和培训支持。

4.3 人才培养计划

4.3.1 分层培训：

——家属与志愿者：

普及基础照护知识与沟通技巧。

——社区工作者与护理员：

进行系统化、标准化的专业技能培训。

——专业技术人员：

组织高阶研讨班，学习最新非药物干预技术。

——“认知障碍照护专才”认证：

联合相关部门，探索建立本地化的照护人员技能认证体系。

4.4 科技赋能

4.4.1 安全守护产品：

推广防走失定位设备、智能药盒、离床报警器等。

4.4.2 认知训练工具：

审慎推荐有循证依据的数字化认知训练软件。

4.4.3 信息平台：

建立全市认知障碍服务资源电子地图，方便家庭一键查询。

第五章：创新与特色——“咸宁模式”探索

5.1 理论实践融合

5.1.1 “身 - 心 - 性”整合照护：

在服务评估与计划制定中，不仅关注身体健康（身）和认知情绪意志（心），更注重发掘长者的个人价值感、生命意义与心性需求（性），实现真正的“全人照护”。

5.1.2 “三息疏导法”社区推广：

将简单的“呼 - 止 - 吸”呼吸调节法，作为缓解照护者压力、平复长者焦虑的社区普适性工具进行推广。

5.2 文化融合

5.2.1 “咸宁记忆”项目：

系统收集整理本地老歌谣、老故事、旧风俗，开发成本土化的怀旧治疗素材包。

5.2.2 “代际融合”活动：

组织中小学生、青年志愿者与认知障碍长者开展有引导的艺术、园艺等互动活动，增进社会理解。

第六章：附则

6.1 指南修订

本指南将根据国家政策更新、科学技术发展及本地实践经验积累，定期进行修订和完善。

6.2 实施与反馈

本指南由咸宁市认知障碍老年人服务协会负责解释，并牵头推动实施。欢迎所有服务提供者与家庭在实践中提出宝贵意见。

结语

认知的迷雾，不应遮蔽生命的晚霞。制定本指南，是我们携手穿越迷雾的一份承诺与导航图。让我们以专业的“法度”、温暖的“仁心”、创新的“智慧”，共同在咸宁这片土地上，为认知障碍长者及其家庭，点亮一盏盏温暖的灯，铺就一条条有尊严的路。

咸宁市认知障碍老年人服务协会

2026年1月