《咸宁市认知障碍老年人服务指南》（征求意见稿）2026.02版

《咸宁市认知障碍老年人服务指南》

（征求意见稿）

序言：从“照护”到“照亮” —— 一份根植文明、面向时代的温情承诺

认知障碍，如同生命长河下游缓缓升起的迷雾，它可能模糊记忆的航道，却从未、也永不能湮灭生命本身的光辉。应对这一全球性挑战，不仅需要现代医学的精准介入与社会服务的周密网络，更深切呼唤一种根植于文化血脉、关乎生命尊严与心性安顿的整体性智慧。

咸宁，这座浸润于荆楚文脉、三国风云与山水灵秀之中的“桂花之乡”“温泉之城”“茶叶故里”，今日秉持对生命的至高敬畏与对老年群体的深切温情，率先探索。本指南的制定，既是为响应《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》《应对老年期痴呆国家行动计划（2024—2030年）》及“十五五”规划关于“全面推进健康中国建设、实施积极应对人口老龄化国家战略”的宏观部署，践行《养老机构认知障碍老年人照护指南》（GB/T46401—2025）等国家标准，更是一次自觉的文化返本与创新开新。

我们以《宇心经》五观一体哲学体系、“源（心）道法术器”五维实践智慧、《中国心理学自主知识体系》“身 心 性”三层模型、《三息主义》生命韵律学说及《三进制体系》动态平衡原理为深层理论基石，融汇中华优秀传统文化（易、儒、释、道、医、艺）之精髓，并深深扎根于咸宁本土的桂花文化、温泉康养理念、赤壁砖茶工艺、三国风云记忆及汀泗桥红色精神之中，契合马克思主义“人的自由而全面发展”之人民立场，旨在构建一个超越传统生物医学模式、彰显中国特色、咸宁风情与时代精神、充满人文温度的认知障碍老年人整合性服务体系。

本指南是面向全市家庭成员、照护者、心理服务工作者、社区工作者、养老机构、医疗机构、政府部门及所有相关社会服务单位的纲领性、指导性文件。其终极愿景，是协同各方力量，将咸宁逐步建设成为一座真正理解、接纳、支持认知障碍长者及其家庭的“记忆幸福城市”，打造一个从个体“身心性”整全关怀到社会系统协同支持的“咸宁样板”，为应对老龄化社会挑战、推动共同富裕与全民健康幸福贡献融汇古今、贯通理论与实践的中国智慧。

第一章：总则与愿景 —— 理念基石与文明映照

1.1 指导思想

以

维护老年人生命尊严、提升其整体生命质量

为核心宗旨，坚持

预防为先、防治结合、全人关怀、全程支持

。在党委的统一领导下，强化政府主导责任，激发市场与社会活力，构建“

居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养康护相结合、社会保障有力

”的认知障碍

全链条、整合性

关爱服务体系。本体系严格遵循国家相关标准与规范，积极借鉴国际先进理念，并将其进行本土化、创造性转化与应用。

更深层的指导，源于我们的文化根脉与自主理论，也源自咸宁这片土地独特的生命滋养：

——

《宇心经》五观指引：

以“宇宙观”的敬畏看待生命历程，以“世界观”的和谐构建包容社群，以“人生观”的“向生而生”肯定当下价值，以“价值观”的“至善至诚”要求服务品质，最终以“本心观”的澄明寻求与长者深层生命连接。

—— “心物一元”原理：

彻底摒弃将认知障碍仅仅视为“大脑硬件故障”的狭隘观念，始终坚持从“身、心、性、社”多维度理解长者的行为与需求，实施综合干预。

—— 人民立场与实践品格：

所有服务设计须以保障老年弱势群体的切身福祉与发展为出发点，体现社会主义制度的优越性，并在咸宁的具体实践中不断检验、调整与完善理论方法。

1.2 核心愿景

在咸宁，我们致力于实现这样一幅图景：每一位认知障碍长者，无论处于疾病的哪个阶段，都能：

—— 享有本源尊严：

其作为独立生命个体的内在价值与历经岁月沉淀的人格独特性，获得无条件的尊重。他们的行为被视作沟通的独特语言，其残存的能力与兴趣被精心发掘与支持。如同桂花，花期有先后，花香各不同，每一朵都有其存在的价值与芬芳。

—— 获得整合支持：

在尽可能熟悉、安心的环境中，获得连续、无缝衔接、个性化定制的专业照护与社会支持。服务不仅关注“病”，更呵护“人”，实现从生理到心理、从社会到本性的“

整全关怀

”。让支持如温泉般润物无声，持续温暖。

—— 安享融合生活：

能够安全、有归属感地融入社区生活，参与力所能及的社会与文化活动，在代际互动与社群连接中延缓功能衰退，体验生命晚期的宁静、愉悦与意义感。让他们在熟悉的街巷、桂花的香气中，找到心性的归途。

1.3 根本原则

本指南所倡导的一切服务实践，均深深浸润于以下五大原则：

—— 尊重理解，以心印心

（对应“源/心”之维）：服务者需以“仁爱”之心、“恻隐”之情，尝试理解其认知世界，视其情绪行为为未满足需求的表达。沟通的本质是情感的连接与心性的抚慰。如赤壁古战场承载的历史记忆，每一位长者的内心都是一部值得倾听的厚重史书。

—— 整合照护，道法协同

（对应“道”与“法”之维）：遵循“天人合一”“形神一体”的整体观，打破部门壁垒，构建多学科团队，整合医疗、护理、康复、心理、社工、营养等专业力量，并融入中医、传统艺术等本地资源，特别是结合咸宁温泉康养、桂花药用与芳香疗愈、赤壁砖茶安神调理等地方特色，形成“医、养、康、护、心、社”六位一体的服务合力。

—— 自立支援，术以载道

（对应“术”之维）：践行“无为而为”的智慧，改变“包办代替”的旧习。服务者的核心技能在于敏锐观察、巧妙引导，支持长者利用其现存能力，尽可能自主完成日常生活活动。这不仅是功能维持的训练，更是维护其自主性、控制感与尊严感的关键实践。如同冲泡一壶赤壁砖茶，引导长者参与温壶、置茶、注水等简单步骤，收获的是过程的专注与茶香的慰藉。

—— 环境友好，器以养心

（对应“器”之维）：环境是无声的照护者。我们致力于营造安全、熟悉、稳定、导向清晰且富有情感意义的物理与人文环境。推动家庭与社区的适老化改造，运用标识、怀旧物品等“器”具，减少长者的焦虑与迷失感。环境设计应服务于“心安”，达到“器以养心”的效果。在环境中融入桂花元素、温泉意象、赤壁故事墙绘、砖茶茶席等，让空间本身讲述咸宁故事，唤起温暖记忆。

—— 动态平衡，安全防护

（贯穿“三进制”动态平衡原理）：在积极支持自立与确保安全之间寻求动态平衡。通过个性化风险评估与预防措施（如防走失、防跌倒、防误食），实现“最小限度限制”，允许长者在安全边界内享有最大自由。认识到情绪行为的波动是系统失衡的信号，运用非药物干预优先原则进行调适，帮助其回归相对平和的状态。如同管理一片桂花园，既不过度修剪限制生长，也做好防护应对风雨。

第二章：全链条服务体系建设框架 —— 基于“三进制体系”动态循环的“五环”系统

借鉴国家“全链条服务”先进理念，并运用《三进制体系》的生成逻辑与动态平衡原理，构建咸宁特色的“防、筛、诊、护、爱”五环相扣、循环增益的服务体系。五环并非线性流水线，而是相互反馈、动态调整的有机整体，紧密对接“十五五”期间国家关于“

构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系

”的战略要求。

2.1 一级环：全民科普与预防（防）——培植“治未病”的土壤

2.1.1 目标：

普及脑健康与认知障碍科学知识，提升全民早期预防意识，显著降低社会“病耻感”，营造积极老龄化的社会文化氛围，响应“健康中国行动 —— 老年健康促进行动”。

2.1.2 核心行动

—— 主题宣传网络建设：

结合“世界阿尔茨海默病日”“敬老月”“全国老年健康宣传周”等节点，深度融入“中国·咸宁国际桂花节”“温泉旅游季”“赤壁砖茶文化节”等本地特色节庆，开展全市联动、形式多样的主题宣传活动。

—— “智慧延年”科普工程：

在社区党群服务中心、老年大学、企事业单位退休部门、乡村文化礼堂系统开设“记忆课堂”，传播基于《黄帝内经》“

治未病

”思想与现代脑科学的生活化预防知识（如地中海饮食改良版、规律运动、社会参与、认知储备训练）。课程特别结合咸宁本土养生智慧，如桂花茶饮安神、温泉足浴活血、赤壁砖茶品鉴养心、三国历史故事益智等模块。

—— 融媒体精准传播：

联合地方媒体、文旅平台，制作系列通俗、暖心、兼具科学性与文化味的科普短视频、音频节目（如“桂花树下话记忆”广播专栏）、图文手册。内容创作充分运用咸宁山水（九宫山、陆水湖等）、历史街区、桂花林、茶园、温泉池、博物馆等作为背景，增强本土亲和力与文化认同感。

——

“阅读疗愈”推广计划：

积极响应《全民阅读促进条例》关于“推动全民阅读，提升国民素质”的号召，将阅读作为认知障碍预防与早期干预的重要手段。结合咸宁本地文化资源，编制并推广适合老年人的“记忆友好”阅读书目，包括大字版图书、图文并茂的地方文史资料、怀旧主题绘本、简易认知训练读物等。在社区“记忆课堂”、老年大学、养老机构阅读角等场所设立“静心阅读区”，定期组织“桂花树下读经典”“茶香伴读”等主题阅读活动，引导老年人在阅读中保持思维活跃，陶冶性情，增强文化归属感。

—— “健康细胞”培育计划：

在机关、企业、学校开展“认知友好单位”创建活动，将脑健康管理纳入职工健康促进计划，从青中年阶段开始储备认知弹性。

2.2 二级环：早期筛查与干预（筛） —— 把握“生机”的关键窗口

2.2.1 目标：

建立高效、便捷、覆盖城乡的社区早期筛查网络，实现早发现、早评估、早干预，最大限度延缓疾病临床进程，落实“早诊早治”的公共卫生策略。

2.2.2 核心行动

—— 社区筛查网底筑牢：

将认知功能初筛（如阿尔茨海默病评估量表认知分量表：AD - 8以及蒙特利尔认知评估基础版：MoCA - B基础版）系统融入基层医疗卫生机构提供的老年人年度健康体检项目，并逐步将筛查年龄前移。筛查点环境布置得温馨亲切，使用桂花香氛、本地风景画、轻柔的采茶戏音乐舒缓长者情绪。

—— 专业评估节点布设：

在条件成熟的社区卫生服务中心、乡镇卫生院或与市级定点医院合作设立“认知关爱评估点”，对初筛阳性者进行标准化、更深入的专业神经心理评估与躯体检查。评估过程注重保护隐私，给予充分的时间与耐心。

——

早期干预支持体系：

为确诊的轻度认知障碍及早期痴呆长者，建立健康档案，提供结构化的认知训练（结合本土元素的记忆游戏）、个性化生活方式综合干预指导（涵盖膳食、运动、睡眠管理）及团体心理支持服务。团体活动可设计“漫步桂花巷记忆寻踪”“温泉水韵放松冥想”“赤壁茶韵手作体验”“共话三国典故”等具有咸宁特色的主题，促进社交与情感交流。

—— 农村地区专项计划：

针对农村老年人分布特点，组织流动筛查车、乡村医生专项培训，利用“赶集日”“乡村大舞台”等时机开展集中筛查与宣教，确保服务可及性，助力乡村振兴中的健康乡村建设。

2.3 三级环：规范诊疗与转诊（诊） —— 畅通“医路”的绿色通道

2.3.1 目标：

建立规范、顺畅、可及、分级协同的诊断与治疗路径，确保长者能及时获得明确诊断和适宜治疗方案，体现“医防融合、上下联动”的医改导向。

2.3.2 核心行动

—— 记忆门诊标准化建设：

推动市级综合医院、精神卫生中心、大型中医医院设立规范的“记忆门诊”或认知障碍专病门诊，提供从诊断、药物治疗到长期管理的“一站式”服务。门诊环境体现人文关怀，设有休息区、科普角，提供桂花茶饮。

—— 分级诊疗与双向转诊机制：

建立紧密的“社区 - 医院”双向转诊绿色通道与信息共享机制，制定清晰的转诊标准与流程。利用区域健康信息平台，实现筛查、诊断、治疗、稳定期社区康复的无缝衔接。家庭医生团队负责转诊协调与后续随访。

—— 中西医协同深化：

积极发挥中医药在整体调理、改善症状、延缓病程方面的特色优势，支持中医医院开展相关专病门诊建设。探索并推广中西医结合诊疗方案，鼓励研发和使用融入咸宁道地药材（如桂花、赤壁砖茶、苎麻根等）的协定方、药膳、膏方及外用制剂。开展“中医药文化进记忆门诊”活动，普及中医养生理念。

—— 远程医疗与专家会诊：

利用5G、物联网技术，开展远程影像诊断、多学科会诊，让偏远地区长者也能享受到市级专家的诊疗服务。

2.4 四级环：全程照护与支持（护） —— 践行“身心性”整全关怀的核心环

2.4.1 目标：

根据疾病不同阶段与长者个体需求，在居家、社区、机构等多场景中，提供连续、个性化、有尊严的整合照护与支持，实现“老有所养、老有所安”。

2.4.2居家照护支持体系

—— 家庭环境“友好化”改造支持：

提供专业的居家安全与认知友好化改造评估、方案咨询，并协助家庭对接相关补贴政策（如适老化改造补贴）。方案可建议增设小型室内桂花盆景、温泉色调的柔和灯光、张贴赤壁古战场或老咸宁照片墙、设置固定的赤壁砖茶冲泡角，营造熟悉安宁、富有情感联结的氛围。

—— 家庭照护者“赋能者”计划：

系统开展照护技能培训、沟通艺术、自我压力管理（如“三息疏导法”）、心理调适及法律权益知识培训。建立“喘息服务”网络，通过专业机构短期托管、志愿者上门陪伴等方式，为照护者提供临时替代照护，使其获得必要休息。培训中可引入“桂花香囊制作”“温泉热敷疗法”“简易茶艺调理”等简单易学的家庭舒缓技巧。

——

“家庭养老床位”智慧延伸：

探索通过智能化监测设备（如非侵入式生命体征监测仪、行为感知设备）、远程指导平台，将专业机构的照护服务、康复指导、紧急响应能力延伸至老年人家庭床边。设备设计考虑文化适配性，外观可采用桂花、竹编等传统元素。

—— 居家上门服务包：

制定不同照护等级的上门服务标准包，包括生活照料、专业护理、康复训练、心理慰藉等，由专业机构或社区组织提供。

2.4.3 社区照护支持网络

—— “记忆家园”社区支持中心：

在街道/乡镇层面建设或依托现有日间照料中心设立认知障碍专区和“认知症咖啡馆”，提供日间托管、专业认知康复、社交活动、家属支持小组、照护培训等服务，成为社区的“支持枢纽”。中心环境设计应突出“咸宁之家”概念，设置“桂花书角”“温泉暖廊”“赤壁故事角”“砖茶品茗区”等主题空间，定期举办本土文化主题活动。

—— “友邻守望”志愿者网络：

培训并认证社区志愿者、低龄健康老年人、退休教师、文艺爱好者，组建“认知症友好使者”团队，提供定期探访、安全提醒、陪伴外出、协助参与社区活动、社区宣导等邻里关爱服务。探访时可携带应季的桂花制品、冲泡赤壁砖茶、讲述本地历史故事、共唱咸宁民歌，建立深厚的情感连接。

—— 社区嵌入式服务网点：

在大型社区内设置小型、灵活的照护驿站或活动点，提供临时看护、午餐配送、康复活动等服务，实现“家门口的照护”。

2.4.4 机构专业照护服务

—— 专区化、家庭化照护环境：

推动养老机构设立认知障碍照护专区，倡导小单元、家庭化装修风格，营造平静、安全、有归属感的居住环境。以“桂香苑”“温泉居”“赤壁忆舍”“茶韵轩”等为主题命名生活单元，内部装饰融入相应元素。设立安全的室内外活动区域，如怀旧走廊、感官花园。

—— 非药物干预为核心：

全面推广并深化应用基于循证的各类非药物干预方法，并将其作为应对精神行为症状、提升生活品质的首选和基础。重点开发咸宁特色疗法：

—— 深度怀旧疗法：

系统运用咸宁老照片、民歌、方言故事、三国典故、桂花老物件、砖茶老茶具、红色历史资料等。

—— 多感官刺激疗法：

设置“咸宁风味”感官室，提供桂花香氛、温泉水声录音、赤壁砖茶的触感与香气、本地织物的纹理、采茶戏音乐等。

—— 园艺疗法：

开辟“记忆小园”，种植桂花、栀子花、本地蔬菜，让长者参与照料。

—— 艺术治疗：开展“桂花主题绘画”“温泉印象水彩”“赤壁故事剪纸”“茶染手工艺”等活动。

—— 运动疗法：改编太极、八段锦，融入“采茶舞”等本地动作元素。

—— “自立支援”照护模式：

在所有照护场景中贯彻“尽可能支持自主”的理念，精细评估剩余能力，设计支持性步骤，鼓励长者参与决策和日常活动。例如，邀请曾务农的长者参与简单的桂花苗护理，邀请老工人参与工具擦拭，邀请老师参与朗读本地历史故事，邀请喜茶长者参与茶叶分装等活动。

—— 跨学科团队个案管理：

每位入住长者均有固定的跨学科团队负责，定期评估、制定并更新个性化照护计划，确保照护的连续性与整体性。

2.5 五级环：家属支持与社会关爱（爱） —— 构筑温暖有力的支持共同体

2.5.1 目标：

构建全方位、多层次的社会支持系统，切实减轻家庭照护者的身心压力，提升其照护能力与生命质量，营造全社会的包容氛围，促进代际和谐。

2.5.2 核心行动

—— 家属“心能源”支持团体：

由专业心理工作者或资深社工带领，定期举办线上线下家属支持小组、主题分享会、经验交流沙龙，建立稳定的同伴互助网络。活动可选在桂花林下的休闲区、温泉疗养机构、茶文化体验馆等舒缓环境中进行，同时安排“三息疏导法”练习、正念品茶等放松环节。

—— “暖心桥”心理援助热线与平台：

设立并广泛宣传认知障碍家庭心理援助专线，配备有老年心理和认知症知识背景的咨询师，提供即时情绪疏导、危机干预、资源转介服务。建立线上支持社群、微信公众号，定期推送科普知识、照护技巧与心理支持内容。

—— 社会包容“友好伙伴”计划：

联合交通、商务、文旅、公安等部门，对公共交通司乘人员、银行职员、超市员工、派出所民警、景区及温泉酒店工作人员、图书馆博物馆员等公共服务一线人员进行系统性培训，提升其对认知障碍的识别与友善帮助能力。推广“黄手环”“防走失定位贴”“紧急联系卡”等安全项目。设计具有咸宁特色的“桂花友好商家”“温泉暖心驿站”标识，张贴在培训合格的商户门口，形成全城关爱网络。

—— 照护者喘息与奖励机制：

探索建立“照护者时间银行”，鼓励互助喘息。定期评选“最美照护者”“友善家庭”，给予表彰和适度奖励，提升社会认同感。

—— 生命教育与死亡教育：

面向家属和公众开展生命教育讲座、生前预嘱推广活动，引导理性看待疾病终末期，减少恐惧与决策压力。

第三章：核心服务内容与操作指引——“五维”智慧在照护细节中的流淌

3.1 沟通与交往：心与道的融合艺术

3.1.1 核心哲学：

沟通的目标非信息传递，而是情感连接与安全感赋予。秉承儒家“己所不欲，勿施于人”的恕道，以及“正念”的临在态度。

3.1.2 操作指引

—— “三息”准备法：

照护者在接触长者前，先进行三次深长的“呼（释放压力） - 止（专注当下） - 吸（涵容接纳）”呼吸，稳定自身心绪，带着平和、专注的能量场开始互动。可想象吸入咸宁桂花的清甜气息、赤壁砖茶的醇厚茶香，呼出所有烦忧。

—— 非言语优先：

保持眼神交流（在同一水平线），使用温暖、平和的语调，配合恰当的触摸（如握手、轻拍肩膀）。相信表情、声调、姿态比语言本身更能传递关心。

—— 简化与肯定：

使用简短、清晰、正面的词语和句子。与其纠正错误，不如共情其感受（如“您好像有点着急，我们慢慢来”“这茶真香，我们一起尝尝”）。

—— “倾听”其行为语言：

将徘徊、重复提问、抗拒等行为解读为表达焦虑、不适或未被满足需求（如如厕、疼痛、无聊、渴望关注）的“语言”，并优先排查生理原因。可尝试用温和的本地方言交流，或展示熟悉的咸宁景物照片、把玩旧茶具来安抚情绪。

—— 运用本土文化元素沟通：

通过共同哼唱咸宁民歌片段、谈论桂花花期、回忆三国故事人物、分享品茶感受等方式，找到共同话题，建立连接。

3.2 日常生活照护：术与器中见尊重

3.2.1 核心哲学：

日常生活活动是维持生命尊严、身体机能和自我价值感的重要场域。操作（“术”）与工具（“器”）的选择，应以最大限度支持自主（“道”）为目标。

3.2.2 操作指引

—— 进食：

营造安静愉快的就餐环境。提供易于抓握、防洒的餐具（“器”），将食物分成小份，鼓励自主进食，耐心协助。尊重饮食偏好，注重营养均衡与进食安全。餐饮中可适时加入桂花糕、苕粉肉、赤壁鱼糕等咸宁特色软食，饮品可提供淡雅的桂花茶或赤壁砖茶（注意浓度适宜），唤起美好味觉记忆。

—— 穿衣：

提供宽松、舒适、易穿脱的衣物，按顺序摆放。采用“分步提示”法，鼓励其完成力所能及的步骤（如“请拉住袖子”），而非代劳。衣物选择上，可偏好棉麻等亲肤材质，并考虑长者对本地传统服饰花色（如桂花纹样、蓝印花布）的喜爱。

—— 沐浴如厕：

确保环境安全、私密、温暖。采用固定流程，使用清晰的视觉提示（如图标）。尊重长辈的羞耻感，动作轻柔，过程中用言语告知下一步，增加可控感。可在浴室使用淡淡的桂花或艾草香氛，播放轻柔的流水声或温泉主题音乐，营造放松安神的氛围。

—— 用药管理：

使用智能药盒（外观可设计为传统木匣样式）或分装药板，配合定时提醒。服药时可辅以温水或少量淡茶，使过程更具仪式感。

—— 睡眠照料：

建立规律的作息时间，睡前营造宁静环境，可进行温水泡脚（加入艾叶、桂花等）、轻听咸宁民间小调、饮用安神助眠的桂花枣仁茶等。

3.3 认知刺激与康复活动：法、术、器的协同共创

3.3.1 核心哲学：

基于“用进废退”原理及“心性”愉悦需求，活动旨在刺激残留认知功能，唤起积极情感，促进社会连接，而非“治疗”或“测试”。

3.3.2 操作指引

—— 个性化“生命故事”活动包：

基于《中国心理学自主知识体系》“身 - 心 - 性”模型进行活动设计。深入了解长者过往职业、爱好、重要人生经历（“性”之层），设计与之相关的活动，如前教师可进行简单朗读咸宁文史片段，木匠可进行砂纸打磨木块，老农可参与盆栽桂花土的整理，喜茶长者可参与茶叶分拣、闻香、茶具擦拭。

—— 深度怀旧疗法：

系统运用富含咸宁本土元素的怀旧素材工具箱（本地老照片、地图、民歌唱片、方言故事集、三国赤壁传说绘本、汀泗桥战役往事录、传统物件、桂花产品老包装、砖茶老字号商标、老式采茶工具等），在小组或一对一情境中，引导长者分享回忆，激发积极情绪，强化自我认同与文化归属感。

—— 艺术与感官滋养：

开设书法、国画、音乐欣赏、合唱、简单手工等小组。特别开设“桂香墨韵”书法课（书写桂花诗词）、“温泉水彩”绘画课、咸宁民歌学唱班、“赤壁青砖”拓印体验、“茶染方巾”手工课。设置“咸宁多感官体验角”，提供各种安全、宜人的物品供触摸、闻嗅、聆听、观看，如桂花干、温泉石、本地竹编品、赤壁砖茶样本、录制好的林间鸟鸣与溪流声、采茶戏影像，安抚情绪，刺激感知。

——

“阅读疗愈”活动开展：

将阅读纳入非药物干预体系，开展“陪伴阅读”“朗读交流”“主题读书会”等活动。阅读材料应注重内容温和、情感正向、图文清晰，优先选用与咸宁本土文化、历史记忆、自然风光相关的内容。建立由咸宁市认知障碍老年人服务协会牵头，联合市民政局、图书馆、文旅局、教育部门等单位，定期（建议每半年）发布《咸宁市认知障碍长者适宜阅读推荐书目》，并配送至各社区“记忆家园”、养老机构、日间照料中心等服务网点。书目内容可涵盖怀旧故事、简易诗歌、养生知识、本地传说、红色记忆等，兼顾文本可读性与情感共鸣。

—— “园艺疗愈”：

参与播种、浇水、采摘等简单的园艺活动，接触土地与植物，体验生命循环，获得成就感与平静。优先选择桂花、栀子花、菊花、本地可食用香草等咸宁本土易活植物，打造“迷你桂花园”“芬芳药草圃”。

—— 数字化认知训练融合：

在专业人员指导下，选择性使用包含咸宁风景拼图、本地民歌排序、三国故事人物匹配、茶叶分类游戏等本土化内容的认知训练软件或应用程序，作为个性化康复计划的补充。

3.4 精神行为症状的应对：非药物干预优先与“情志相胜”智慧

3.4.1 核心哲学：

所有“挑战性行为”皆是沟通。应对的首要任务是理解而非控制。遵循中医“整体观”及“情志相胜”理论，优先采用非药物干预进行整体调节。

3.4.2 操作指引

3.4.2.1 第一步：

排查与共情：首先系统排除疼痛、感染、便秘、尿潴留、药物副作用、环境不适等生理或环境诱因。尝试理解行为背后的心理需求（如恐惧、孤独、无聊、尊严受挫、沟通受阻）。

3.4.2.2 第二步：非药物干预组合应用

3.4.2.2.1 环境调整：

降低噪音、减少过度刺激，提供安全、熟悉的活动空间。播放舒缓的咸宁民间音乐（如《桂花开放幸福来》）、自然风雨声、温泉水声。使用桂花、柑橘类香薰。确保室温适宜，光线柔和。

3.4.2.2.2 活动转移与兴趣引导：

用长者感兴趣且能投入的活动温和地转移其注意力。例如：邀请焦躁长者一同嗅闻桂花香、触摸温润的茶壶；引导徘徊长者沿设定好的安全路径“散步赏桂”；给喜欢秩序的长者布置简单的茶叶分类或擦拭茶具任务；通过播放喜爱的采茶戏或展示老照片来吸引注意力。

3.4.2.2.3 “情志相胜”智慧应用

——

面对焦躁易怒（属“肝木”偏亢）：

可播放舒缓悠扬的古典音乐或羽调式音乐（“金”克“木”）；引导其观赏水墨画中的赤壁山水，感受“大江东去”的旷达以平复心境；进行缓慢的深呼吸练习（“呼 - 止 - 吸”）；品饮舒缓肝气的菊花桂花茶。

——

面对过度悲伤忧虑（属“肺金”）：

可通过温暖关怀、分享咸宁本地喜庆节庆故事、家庭团圆的喜悦往事、观看热闹的民俗表演视频（“火”克“金”）来疏导；鼓励参与色彩明亮的艺术活动；饮用温暖的赤壁砖茶。

——

面对恐惧不安（属“肾水”）：

提供坚实稳定的陪伴，增加环境的安全感与熟悉度（如摆放其旧物）；进行温和的足部按摩（温泉意象）；聆听沉稳安定的宫调式音乐（“土”克“水”）。

3.4.2.2.4 沟通技巧：

使用安抚性、确认性的语言（如“我知道您不舒服”“我在这里陪您”），提供简单选择以增加控制感（如“我们先喝点茶，还是听会儿音乐？”）。保持冷静、耐心的态度。

3.4.3 第三步：

团队决策与审慎用药：当非药物干预效果有限且行为对长者自身或他人安全构成严重风险时，由多学科团队（包括医生、护士、心理师等）共同评估，审慎考虑药物治疗方案，并密切监测药物副作用，定期评估疗效与必要性，遵循最小有效剂量原则。

3.5 环境营造：器的友好化与心之安居

3.5.1 核心哲学：

环境是“无声的照护者”，应服务于安全、定向、舒适与尊严，做到“器以养心”。

3.5.2 操作指引

—— 安全第一：

消除地面高低差、尖角，安装扶手、防滑垫、安全锁（尤其厨房、阳台），使用防走失门禁系统或定位设备。照明充足均匀，避免眩光与强烈阴影。危险物品（刀具、药品、化学品）妥善收纳。

—— 定向支持：

在家庭和机构中，设置清晰、图文并茂、对比度高的标识（如厕所、卧室门牌、个人物品柜）。使用不同颜色或图案区分不同区域、房间。保持家具布局稳定。标识可设计成桂花、温泉、竹简、茶壶等具有咸宁特色的图标。设置大型日历、时钟，帮助时间定向。

—— 熟悉与怀旧：

在居住空间布置“怀旧角”或“记忆箱”，摆放长者熟悉的个人照片、纪念品、奖章、旧家具。增加咸宁老地图、老车站照片、桂花标本、传统竹器、旧茶罐、红色文化纪念品等本土元素物品，使用其偏好的颜色和织物，营造“家”的温馨感与地域认同感。

—— 感官舒适：

注重室内温湿度调节，保持良好的通风。运用柔和的色彩（如米白、浅咖、桂花黄、温泉蓝）。提供舒适的座椅和靠垫。

3.5.3 社区与公共环境友好化：

推动建设认知障碍友好的社区公园（设有环形安全步道、休息椅、清晰标识、无障碍设施）、公共建筑、商业街区。公园可命名“记忆桂园”，步道以“赤壁径”“温泉路”“茶香步道”等命名，设置怀旧休息亭、感官花园。与文旅部门合作，在博物馆、图书馆、景区设置认知障碍友好通道与服务提示。培训周边商户、出租车司机成为“友好伙伴”，在其店内、车内张贴统一的“桂花友好商家”标识，员工掌握基础帮助技巧（如耐心沟通、联系家属）。

第四章：资源整合与支持保障 —— “家校社医政”联动的系统构建

对接“十五五”规划关于“健全基本公共服务体系”“创新公共服务提供方式”“推进数字社会建设”的要求，构建强有力的支持保障系统。

4.1 政策与资金支持保障

—— 精准补贴与保险对接：

设立市、区（县）、街道（乡镇）三级服务窗口，专人协助符合条件的中度及以上失能认知障碍长者家庭，通过“民政通”“鄂汇办”等线上平台及线下渠道，申领全国统一的养老服务消费补贴、长期护理保险待遇，并指导其用于购买合规的机构养老、社区照护、居家上门等服务。窗口可设在各级“记忆家园”支持中心、政务服务中心，环境温馨，提供图文并茂的本地化申请指南。

—— 长期护理保险深化试点：

积极争取并深化长期护理保险制度试点，将更多认知障碍照护服务项目纳入支付范围，探索按服务效果付费等机制。

—— 慈善资源协同与激励：

积极对接中国老龄事业发展基金会、地方慈善会、企业社会责任项目、乡贤理事会等，设立“咸宁市认知障碍关爱专项基金”或“桂花暖心”“温泉暖阳”“赤壁茶缘”等子项目，为经济特别困难家庭提供照护物资、喘息服务补贴、紧急援助、环境改造补贴等支持。落实慈善捐赠税收优惠政策，鼓励本地桂花、温泉、茶业、旅游相关企业及个人设立冠名基金。

—— 对接国家与地方发展战略：

将本指南的实施主动融入咸宁市落实“十五五”规划、积极应对人口老龄化、推进“平安咸宁”“健康咸宁”“幸福咸宁”建设、促进共同富裕、乡村振兴、城市更新等地方发展战略与年度重点工作中，争取在土地、财税、人才、科技等方面的政策与资源倾斜。将认知障碍友好环境建设纳入文明城市、宜居社区、智慧城市等创建评价体系。

4.2 多学科团队建设与协作

4.2.1 团队构成专业化与本土化：

在全市层面推动形成“核心专家团队（医学、心理学、康复、社工、中医药等）—区域综合服务团队（社区医生、护士、护理员、社工、康复员）—家庭照护者”三级联动网络。团队中应吸纳熟悉本土文化、传统养生（如中医、本地草药应用）、民俗艺术的专业人士或志愿者。

4.2.2 协会平台枢纽作用：

咸宁市认知障碍老年人服务协会作为全市性、联合性、非营利性社会团体，应发挥行业引领与资源整合功能，具体业务范围包括：

—— 开展认知障碍老年人服务相关政策研究、行业调研与标准研制，向政府部门建言献策，推动完善地方政策体系；

—— 制定并推广认知障碍照护服务规范、技术标准及评价体系，开展照护人员（含家庭照护者）的专业化培训、技能认证与继续教育；

—— 构建并推动“预防 — 筛查 — 诊疗 — 照护 — 康复（关爱）”全链条服务模式落地，组织科普宣传、早期筛查、专业评估、非药物干预及康复服务等公益活动；

—— 为认知障碍老年人及其家庭提供系统性支持，包括照护技能指导、心理疏导、照护咨询、资源对接、喘息服务及家庭照护者赋能；

—— 开展认知障碍友好社会建设，推广环境友好、尊重包容的照护理念与文化，组织主题公益倡导活动，普及防治知识，推广循证非药物干预技术；

—— 搭建行业交流与资源整合平台，建设并维护本地化服务资源信息库，促进跨区域、跨领域合作，引进并转化先进服务模式、技术与管理经验；

—— 承接政府部门、企事业单位及其他组织委托的认知障碍相关服务项目、评估与课题研究；

—— 开展服务质量监测与评价，推动科技创新与应用，促进行业自律与可持续发展；

—— 开展与本会宗旨相关的其他活动。

4.2.3 协会应牵头组建跨领域专家委员会

，建立定期（如每季度）案例研讨会商制度、疑难个案远程会诊平台，为基层团队提供技术指导、标准制定与培训支持。委员会需包含老年医学、精神卫生、康复、心理学、社工、营养学专家，以及地方文史专家、民俗研究者、非遗传承人，共同开发、评审和推广本土化干预方案与产品。

4.2.4 跨部门协调机制：

建立由民政、卫健、医保、残联、妇联、文旅、教育、住建、公安、财政等部门参与的联席会议制度，定期研究解决服务体系建设中的规划、政策、标准、监管等重大问题，形成工作合力。

4.3 分层分类人才培养计划

落实国家关于加强养老服务人才队伍建设的意见，构建覆盖全员、贯穿全程、衔接有序的人才培养体系。

—— 普及层（家属、社区志愿者、普通市民）：

开展“认知障碍第一响应人”普及培训，重点传授基础照护知识、沟通心法、安全防范、应急处理与自我关爱。培训中加入“咸宁特色资源在照护中的应用”模块（如本土香氛、茶饮、音乐、故事的使用）。

—— 专业层（养老护理员、社区工作者、基层医务人员）：

实施系统化、标准化的“认知障碍照护专员”培训与认证，内容需涵盖《养老机构认知障碍老年人照护指南》国家标准全部要求，并深度融合本指南的特色理论与方法、咸宁本土实践案例。认证体系可设立“咸宁本土照护实践”加分项或特色徽章，与薪酬待遇、职业晋升挂钩。

—— 核心层（医护人员、心理师、社工、康复师、管理者等）：

举办高阶工作坊、案例督导、学术论坛，深入学习非药物干预前沿技术、整合照护模式、伦理决策、质量管理及本土化实践研究。论坛可设立“地域文化与认知症照护”分议题，分享“咸宁模式”经验，促进学术与实践交流。

—— 教育融合与学科建设：

与省内外高校及湖北科技学院、咸宁职业技术学院等本地大中专院校合作，推动在护理、社工、康复治疗、老年服务与管理、心理学、中医学等专业课程中增设认知障碍照护特色模块或方向，培养本土化专业后备力量。合作开发《咸宁本土疗愈资源在老年照护中的应用》《认知障碍照护的咸宁实践》等校本教材、实践手册或在线课程。鼓励高校相关专业教师参与一线服务与实践研究。

4.4 科技赋能与智慧管理

—— 安全监护与辅助产品应用：

审慎推荐并指导使用经过认证的防走失定位设备（如融合手环、鞋垫等形式）、智能药盒、非侵入式离床监测仪、燃气水电安全报警器、跌倒检测设备等，注重产品易用性、可靠性，平衡安全与隐私、自由。鼓励研发或选用设备外观设计融入桂花、温泉、竹韵、茶元素等文化符号的产品，减少“被监视”的冰冷感。

—— 数字化认知训练与康复：

在专业指导下，选择性应用有明确循证医学支持的数字化认知训练工具，作为个性化康复计划的补充。鼓励本地企业、高校研发或引入包含咸宁风景拼图、本地民歌排序、三国故事连线、茶叶分类、桂花品种识别等本土化内容的认知训练软件、VR/AR体验项目。

——

数字阅读资源接入：

依托“咸宁市认知障碍关爱服务云平台”，接入市图书馆数字资源库，提供有声书、电子书、本地文化音频节目等适老化阅读资源。开展“听书疗愈”项目，为视力不佳或阅读困难的长者提供语音陪伴内容。鼓励开发具备语音朗读、字体放大、界面简洁的本地化阅读应用程序，融入桂花、温泉、茶山等视觉元素，提升使用体验。

—— 一体化信息服务平台建设：

推动建设“咸宁市认知障碍关爱服务云平台”，集成资源电子地图（机构、门诊、服务项目、友好商家）、科普知识库、在线培训课程、家庭支持论坛、服务预约、服务质量反馈与评价、安全监护数据对接等功能，实现“一网通查、一键求助、一站管理”。平台界面设计融入咸宁山水、桂花、温泉、茶叶等元素，打造温暖友好的视觉体验。加强数据安全管理与隐私保护。

—— 智慧养老社区探索：

在新建或改造的养老社区、老旧小区改造中，前瞻性部署物联网、人工智能等基础设施，支持远程健康监测、智能环境控制、异常行为预警、线上社交活动等，打造智慧化认知障碍友好社区样板。

第五章：创新与特色 —— “融心护忆”咸宁模式的深度探索

紧密围绕“十五五”规划关于“推动文化繁荣发展”“加强和创新社会治理”的要求，将理论创新、文化创新、实践创新融为一体。

5.1 理论实践深度融合的创新

—— “身 - 心 - 性”全人评估与照护计划模板开发与应用：

开发并推广一套基于自主理论体系的标准化评估工具与服务计划模板，确保在服务起点即全面关注长者的生理健康与感官需求（身）、认知情绪与意志状态（心）、个人价值认同、生命意义感与文化归属需求（性），并制定相应整合干预策略。评估内容包含对长者与咸宁本地文化、历史、自然环境、特色物产（桂花、温泉、砖茶等）的联结度调查，作为制定个性化怀旧、活动与环境营造计划的重要依据。

—— “三息疏导法”全域推广与社区融入：

将“呼 - 止 - 吸”呼吸调节法，不仅作为照护者压力管理、情绪调节的核心工具，更简化为可教给轻度认知障碍长者的情绪安抚技巧，并在社区活动开场、服务机构晨会、家庭照料间隙中广泛应用，营造平静、专注、接纳的集体氛围与家庭氛围。可结合“想象吸入桂花香、温泉暖意、茶山清气，呼出所有烦恼与紧张”等富有咸宁特色的意象进行引导。制作“三息疏导法”音频、短视频，通过全媒体推广。

5.2 本土文化深度融合的创新

—— “咸宁记忆”文化疗愈工程系统化：

成立专项工作组，系统性地采编、整理、数字化咸宁地区的民歌、民谣、方言故事、老手艺、传统节庆习俗、地方戏曲（如采茶戏）、历史典故，特别是围绕桂花种植加工文化、温泉沐浴养生文化、赤壁砖茶制作与商贸文化、三国赤壁军事智慧文化、汀泗桥红色革命文化、瑶族等少数民族文化等核心主题，制作成高质量的视听素材包、实物工具箱、生命故事手册、数字化互动体验项目。这些素材将广泛应用于怀旧治疗、艺术治疗、环境布置、代际交流和公众教育，让照护根植于鲜活的地方文化记忆与集体情感。

—— “代际心桥”融合项目品牌化：

与教育部门、共青团、高校深度合作，设计系列“青银共融·记忆传承”品牌活动。组织中、小学生、大学生志愿者，在专业社工或老师引导下，与认知障碍长者进行有主题、有准备的互动。例如：共绘“我心中的桂花源”“赤壁古战场图景”；共唱咸宁老歌、学习采茶戏基本动作；合作制作简易桂花香包、茶枕、植物拓印画；聆听并记录、整理长者亲历的咸宁变迁故事、茶事记忆、红色家风；共同参与社区花园的简单劳作。这些活动不仅促进社会理解与包容，为长者带来青春活力与价值感，也是对青少年进行生动的生命教育、孝亲敬老教育、本土文化传承教育的有效途径。

——

“阅读记忆传承”项目

：结合《全民阅读促进条例》中“鼓励代际阅读、家庭阅读”的精神，开展“青银共读·记忆传承”活动。组织青少年志愿者与认知障碍长者共读咸宁本地故事、历史传说、民谣诗集，并通过录制“声音记忆档案”、合作制作手工故事书等形式，促进情感联结与文化传承。定期举办“咸宁记忆朗读会”，邀请长者、家属、志愿者共同参与，营造书香浸润的社区氛围。

—— 特色疗愈产品研发：

鼓励和支持企业、研究机构、非遗传承人合作，研发基于桂花、赤壁砖茶、温泉矿物、本地草药等资源的系列疗愈产品，如安神香氛、舒缓茶饮、药浴包、感官刺激玩具、怀旧食品等，并制定相应的使用指南。

5.3 构建“融心护忆”咸宁模式

将上述全部探索系统予以集成，正式提出并全力打造“

融心护忆

”咸宁模式。该模式内涵为：以融合（理论、文化、资源、代际、科技）作为根本方法，以护佑（身心性的整全健康与生命尊严）作为核心使命，以记忆（个体生命历程与咸宁集体文化记忆的激活、守护、重构及传承）作为鲜明特色，以忆（同“义”，即生命意义、伦理价值与社会正义）作为终极归宿的认知障碍老年人整合性服务体系。

该模式旨在成为可复制、可推广、可持续的地方实践典范，其灵魂在于将咸宁独特的自然馈赠（桂花、温泉、茶叶）与深厚的人文底蕴（三国文化、红色历史、民俗风情）创造性转化为照护的温暖力量、康复的积极要素、心性的安顿家园，让长者在认知的迷雾中，依然能触摸到家乡土地的脉络，闻到根系的芬芳，感受到文化的温度，活出生命的尊严。模式强调“

防治结合、全链贯通、多方联动、人文引领、科技支撑

”，是健康中国、积极老龄化、文化自信战略在咸宁的生动实践与具体表达。

第六章：实施、评估与持续改进

6.1 指南的实施与推广路径

本指南由咸宁市认知障碍老年人服务协会牵头，联合市民政局、卫健委、医保局、教育局、文旅局、残联、妇联、住建局、公安局、财政局等部门成立专项工作组，共同推动实施。

—— 发布与宣贯：

通过市政府公报、官方网站、主流媒体、社交媒体等渠道正式发布。组织系列宣讲会、培训会，确保指南内容传递至所有相关方。

—— 试点先行与示范引领：

选择在基础较好的县（市、区）、街道（乡镇）、社区、养老机构、医疗机构作为“融心护忆”模式首批实践基地，给予重点指导与支持，打造可观摩、可学习的示范样板。

—— 能力建设：

开展覆盖多层次的培训，确保一线人员掌握指南核心要求与操作方法。

—— 社会动员：

通过公益广告、社区活动、媒体报道等方式，广泛宣传指南理念与目标，提升全社会认知与参与度。

6.2 监测、评估与反馈机制

建立科学、动态的指南实施效果监测与评估体系。

—— 关键绩效指标设定：

包括但不限于：公众认知障碍知识知晓率、社区早期筛查覆盖率、确诊长者服务建档率、多学科团队服务覆盖率、非药物干预应用率、家庭照护者培训参与率与满意度、照护者压力水平变化、社区友好环境建设进度、社会包容活动参与度、长者生活品质与尊严感评价、社区阅读疗愈活动开展频率、适宜阅读书目覆盖率、长者及家庭对阅读资源的满意度、数字阅读资源使用率等。

—— 多元评估方法：

通过定期问卷调查、焦点小组访谈、个案跟踪、服务平台数据统计分析、第三方评估等方式进行综合评估。特别注重评估本土化干预手段（如“咸宁记忆”疗法、“三息疏导法”等）的有效性、可接受度及满意度。

—— 反馈与改进循环：

建立畅通的反馈渠道（如热线、线上平台、意见箱），定期收集来自认知障碍长者（通过合适方式）、家庭成员、一线照护人员、管理人员及社会公众的意见建议。评估结果与反馈信息定期向专项工作组汇报，并作为调整服务策略、优化指南内容的重要依据。

6.3指南的定期修订与更新

本指南是一个开放的、发展的文件，需与时俱进。协会将根据国家最新政策法规（特别是“十五五”期间出台的相关新政）、科学技术进展、国际经验借鉴，以及最为重要的本地实践反馈和评估结果，定期（建议每1—2年）组织跨领域专家对指南进行系统性修订和完善，确保其科学性、时代性、适用性与引领性。修订过程将注重参与式方法，广泛收集和吸纳来自长者、家庭、一线工作者、研究者、管理者及社区代表关于本土化实践的真实声音与智慧。

结语

认知的迷雾，或许会暂时遮蔽记忆的星光，但生命内在的尊严与渴望连接的光芒，永不泯灭。制定并践行这份指南，是我们咸宁这座城市，对每一位经历此旅程的长者及其家庭，所作出的郑重承诺与深情守护，也是我们积极应对人口老龄化国家战略、投身健康中国建设、推动共同富裕、彰显文化自信的主动担当与具体行动。

让我们携手，以经典传承的“智慧”为灯，以自主创新的“理论”为图，以温暖专业的“实践”为径，更以这片土地上馥郁的桂花为信、温润的泉水为脉、醇厚的砖茶为韵、厚重的历史为魂，在咸宁的山水之间，共同为认知障碍长者点亮一座座温暖的“记忆家园”，铺就一条条充满尊重、希望与温度的“心安之路”。

这既是对个体生命的深切关怀，亦是对“

老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐

”中国式现代化道路的咸宁实践，更是我们为

构建一个对所有生命阶段都充满善意、智慧与文明温度的社会主义现代化社会

，所贡献的真诚、坚实而富有特色的力量。

咸宁市认知障碍老年人服务协会

2026年2月

注：

本指南深度融合了《养老机构认知障碍老年人照护指南》（GB/T46401—2025）等国家标准，以及《宇心经》《中国心理学自主知识体系》《三息主义》《源（心）道法术器五维体系》《三进制体系》等原创理论体系，全面对接国家“十五五”规划及相关政策精神，并深度结合咸宁本土文化特色与资源，力求实现理论深度、政策高度、实践温度与地方风味的有机统一，具备前瞻性、系统性、可操作性与鲜明的咸宁标识。