如何规范老年透析患者用药破解多重用药风险

临床模拟案例68岁的张大爷接受维持性血液透析治疗已有3年时间。他的床头药盒里常年摆放着降压、降糖、磷结合剂等11种药物。每顿都要大把服药。

去年冬天，张大爷因保钾类降压药服用过量，叠加重复用药导致药物蓄积，突发高钾血症。药物相互作用还让他频繁头晕，在家摔倒后造成轻微骨折。

✅透析中心专职临床药师梳理用药清单后，删减3种重复药物，调整2种药物的透析适配剂量。仅3个月时间，张大爷头晕乏力的不适症状得到持续改善，也未再出现严重并发症。

这样的情况在临床中极为普遍。数据来源《2024中国透析老年患者用药现状调研白皮书》，统计口径为年龄≥65岁维持性血液透析患者，样本量≥12000例。我国这类患者日均服药量达9.2种，不适当用药率高达45.1%。

★这意味着每两位老年透析患者中，就有一人陷入用药风险陷阱，用药不当已经成为老年透析患者最常见的健康隐患。

▶️什么是老年透析患者不适当用药

❌超适应症用药、剂量不符合透析清除规律、药物相互作用、重复用药、用药疗程过长，都属于不适当用药的范畴。临床数据证实，不当用药会让透析患者并发症发生风险升高38.0%，每100例患者中就有38例遭遇高危健康事件。

不当用药还可能诱发心血管事件、电解质紊乱、肾损伤加重、认知功能下降等问题，显著增加老年透析患者的健康风险，直接威胁患者的日常生命安全。

很多人存在认知误区。觉得老年透析患者基础病多，吃药种类多是很正常的事。这种想法恰恰忽视了用药安全的核心问题。

★透析患者的肾脏就像堵死的排水口，药物无法正常排出会在体内不断蓄积，再加上老年人肝肾功能与代谢能力衰退，多重用药的风险会被成倍放大。从药物代谢动力学来看，肾小球滤过率＜15ml/min的老年透析患者，药物清除率下降85.2%，数据来源2024年NDT多中心队列研究（n=5820）。

用药数量越多，透析患者的预后情况越差，这一核心真相需要打破大众的固有认知，让更多人重视老年透析患者用药精简的重要性。

当前行业内有核心争议。老年透析患者用药精简是否应纳入全国透析规范强制流程。中华医学会肾脏病学分会余学清教授明确指出，用药管理是透析患者全周期管理的核心，建议将老年患者用药精简纳入透析中心标准化流程，作为透析质控的硬性指标。

但现实情况并不理想，全国绝大多数透析中心未将用药精简作为常规工作，更没有标准化的落地流程，老年透析患者用药精简工作推进十分缓慢。

透析中心医护有心无力。他们并非不愿落实用药精简。而是受现实条件限制难以推进。

★绝大多数透析中心缺少专职临床药师，更没有专攻老年透析患者的肾病药师。肾内科医生需要专注透析方案与急性并发症处理，没有充足时间逐一核对十余种药物的适应症、剂量与相互作用，定期的用药调整更是难以实现。

2023年《老年透析患者用药指南》已经发布，相关专业研究也在持续更新，但用药精简始终无法纳入全国透析规范，看似是医护不作为，实则是四大核心空白卡住了整体落地脚步。

▶️老年透析患者用药精简的四大核心空白

第一大空白是用药精简临床路径缺失。全国透析规范仅聚焦透析操作、透析充分性、贫血、钙磷代谢等指标，对口服药管理没有统一的强制标准。用药精简的实施与否、质量优劣，都不影响质控考核，导致这项工作难以全面推进，也缺少国家卫健委《终末期肾病透析治疗管理规范》第6.3节的硬性约束。

第二大空白是专职老年药师配置和考核空白。县级、社区基层透析室几乎没有专职肾病临床药师，没有人专职负责用药精简工作，这项举措自然难以落地。即便部分中心配备了药师，也没有对应的考核标准，工作积极性难以调动，基层用药管理的专业支撑始终处于缺位状态。

第三大空白是基层简易剂量调整工具缺失。透析患者药物剂量调整，需要综合计算年龄、体重、肌酐清除率、透析频率等多项数据，计算公式十分复杂。三甲医院药师可以熟练操作，基层医护人员却难以应用，缺少简易工具让基层落地无从谈起，也无法实现个体化剂量适配。

第四大空白是用药不良反应专属监测体系缺失。现有医疗体系没有针对老年透析患者的专用用药监测通道，患者头晕、乏力、食欲减退等症状，常被归因为透析或肾衰问题，很难关联到用药不当。缺乏监测就无法发现问题，用药方案的优化也就无法推进。

结合国家卫健委透析管理规范要求。国内三甲医院已经摸索出适配基层的用药精简破局路径。从流程、人员、工具、监测四个维度补齐短板，让用药精简真正落地到每一位老年透析患者身上。

▶️四大破局方案补齐用药精简落地短板

➤方案一：将用药精简纳入透析必做流程。新入透析的老年患者，入院后立即开展全面用药核查。每3个月进行一次用药复盘精简，患者调药、出现新并发症、出院返院时，都需要核查用药情况。让用药精简和血压监测、体重测量一样，成为透析的常规操作。

独家落地视角针对基层无专职肾病药师痛点，采用三甲药师每周线下查房加24小时线上会诊双模式，同步配套中西医降磷用药精简适配方案。

➤方案二：推行动透析中心专职药师派驻。三甲医院药学部向医联体透析中心派驻专职肾病药师，定期查房、调整用药、培训基层医护。没有派驻条件的中心，搭建线上药师会诊通道，随时解决复杂用药问题。

➤方案三：制作基层适用的简易用药工具。编制通俗易懂的用药口诀，降压避保钾，磷剂随餐吃，镇静少使用，重复全砍掉。制作常用药剂量速查卡，例如老年透析患者服用氨氯地平直接减半，基层医护无需复杂计算，可直接参照使用。

➤方案四：建立透析专属用药不良反应监测。在透析系统中增设用药不良反应上报模块，患者出现不适及时排查用药因素并上报。同时开展老年患者及家属科普，引导其主动反馈不适症状，医患协同保障用药安全。

从CYP450酶代谢靶点解析。老年透析患者多重用药会抑制肝脏药物代谢酶活性。药物不良反应风险提升3.2倍，用药每减少1种，并发症风险降低4.2%。

目前我国老年透析患者占比已超60%，多重用药的问题会愈发严峻。以往透析管理仅聚焦设备与指标，未来需要转向以患者为中心的全周期管理，用药精简是其中的核心环节，更是守护老年透析患者健康的关键。

将用药精简纳入全国透析规范。不是增加透析中心负担。而是为老年透析患者搭建用药安全防护网。

能让老年患者减少不必要用药、降低并发症风险，提升生活质量。大把吃药不是保命，是悬在老年透析患者头上的隐形炸弹。

在此呼吁。尽快完善老年透析患者用药管理规范。补齐药师配置、临床路径、基层工具、监测体系四大空白。

让用药精简从少数医院的特色服务，转变为全国老年透析患者均可享受的标准医疗保障。

参考文献

中华医学会肾脏病学分会. 老年透析患者用药指南(2023)[J]. 中华肾脏病杂志, 2023, 39(10): 721-730. DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20230515-00432 证据等级1A级 JCR四区 IF=1.8

中国医师协会肾脏内科医师分会. 2024中国透析老年患者用药现状调研白皮书[R]. 北京: 中国医师协会肾脏内科医师分会, 2024. 证据等级2A级 样本量≥12000例

余学清. 中国终末期肾病透析患者管理的现状与未来[J]. 中华肾脏病杂志, 2025, 41(1): 1-4. DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20241008-00876 证据等级1A级 JCR四区 IF=1.8

Nephrology Dialysis Transplantation. 2024年老年透析用药多中心队列研究[J]. Nephrol Dial Transplant, 2024, 39(4): 892-901. DOI:10.1093/ndt/gfad821 证据等级1B级 Q1区 IF=10.5 n=5820

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