老年人得了血管性痴呆怎么办？科学服用5种药物，改善大脑功能

75岁的陈大爷是一名退休工人，平时喜欢在小区下棋、遛弯，

其本身有20多年的高血压病史，长期口服降压药，但是没有规律测量，因此血压控制情况一直不详

。近一年来，家人发现他变得

经常丢三落四，刚放下饭碗就忘了吃什么；有时出门买菜，走了一个多小时才回来说是“绕远了”，并且情绪也变得不稳定

，动不动就发火，晚上还经常失眠。直到有一天，陈大爷下午出门后一直未归，家人四处寻找，最后在派出所民警的帮助下才把他接回来，家人这才意识到问题的严重性，带他到神经内科就诊。

医生听罢病情后为其完善了颅脑磁共振，结

果颅脑磁共振显示多发腔隙性脑梗死、广泛性脑白质疏松，而神经心理评估提示认知功能明显下降

，最终医生诊断陈大爷

患上了血管性痴呆，并为其制定了综合治疗方案

，经过规范用药和康复训练，陈大爷的记忆力有所改善，情绪也稳定了许多。

陈大爷的遭遇并非个例。随着我国人口老龄化加速，

血管性痴呆已成为威胁老年人健康的“隐形杀手”

。据统计我国

65岁以上人群中血管性痴呆的患病率约为1.5%，且随年龄增长而上升。

由于血管性痴呆是由脑血管病变导致的进行性认知功能障碍，

早期识别、及时干预对于延缓疾病进展至关重要

。

血管性痴呆是指由

脑血管疾

病导致脑组织血液供应障碍，进而引起脑功能损害和认知功能下降的一种中枢神经系统疾病。它是仅次于阿尔茨海默病的

第二大痴呆类型

，其发病机制复杂，涉及脑血管病变、血流动力学紊乱、神经细胞损伤等多种因素。

1、脑血管病变导致血管梗死

动脉粥样硬化导致的

大-中等管径动脉狭窄或闭塞，引起脑组织多发梗死

，这些梗死灶会导致明显的认知功能障碍；其次，

长期高血压导致脑内小动脉壁增厚、玻璃样变性，管腔狭窄，造成深部脑白质的慢性缺血缺氧，

从而诱发多发腔隙性梗死，

并且小血管病变起病隐匿，认知功能逐渐下降，以执行功能受损为突出表现。

2、脑血流动力学紊乱

大脑是对缺血缺氧最敏感的器官，虽然其重量仅占体重的2%-3%，

但耗氧量却占全身的20%-25%

。当脑血流动力学发生紊乱时，神经元功能迅速受损，由于大血管狭窄或小血管病变，脑组织长期处于低灌注状态。当脑血流量降至正常值的80%以下时，蛋白质合成受阻；降至60%以下时，无氧糖酵解增加，乳酸堆积；降至40%以下时，神经元电活动停止；降至20%以下时，细胞膜泵功能衰竭，神经元不可逆死亡。

3、氧化应激与线粒体功能障碍

脑缺血缺氧导致线粒体电子传递链功能障碍，

产生大量活性氧自由基，这些自由基攻击细胞膜的脂质、蛋白质和DNA，造成神经元损伤甚至死亡

；其次 ，

缺血再灌注时，黄嘌呤氧化酶途径被激活，产生大量超氧阴离子

；最后，

慢性缺血状态下，超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶等内源性抗氧化酶活性下降，自由基清除能力减弱

，氧化与抗氧化失衡。

4、神经炎症反应

缺血损伤激活小胶质细胞和星形胶质细胞，

释放大量炎症因子，形成慢性神经炎症状态，进一步损伤神经元

；其次

，活化的小胶质细胞吞噬功能增强，可错误地清除尚可存活的神经元

；

最后，血脑屏障破坏使外周炎症细胞浸润脑组织，释放更多炎症介质，形成恶性循环。

5、兴奋性毒性

脑缺血时，

ATP耗竭导致神经元去极化，突触前膜释放大量谷氨酸；其次，胶质细胞对谷氨酸的再摄取受阻，突触间隙谷氨酸浓度急剧升高

。过度激活NMDA受体和AMPA受体，导致钙离子大量内流，

触发一系列钙依赖性酶活化，造成细胞骨架破坏、膜损伤和DNA断裂，最终导致神经元死亡

。

虽然血管性痴呆目前没有根治的方法，但这并不意味着其没有治疗的价值，

临床上可以通过改善大脑供血、营养中枢神经、促进脑细胞代谢等多种途径来改善患者的临床症状

，延缓并且的发展，临床常用的药物有以下5种。

1、改善认知功能的药物

改善认知功能是治疗血管性痴呆的核心目标之一，

血管性痴呆患者存在多种神经递质系统的功能障碍，特别是胆碱能系统和谷氨酸能系统的异常，

这为药物治疗提供了明确的靶点，临床常用的药物包括

多奈哌齐

和

美金刚

。

多奈哌齐是一种第二代胆碱酯酶抑制剂，通过可逆性抑制中枢神经系统的乙酰胆碱酯酶，减少突触间隙中乙酰胆碱的降解，从而提高胆碱能神经传递功能，增强中枢胆碱能神经传递，从而改善患者的记忆功能和认知能力。临床研究表明，多奈哌齐治疗血管性痴呆可显著改善认知功能评分，且对日常生活能力的维持有积极作用。但需要注意的是多奈哌齐可能导致恶心、腹泻、失眠、肌肉痉挛和食欲减退等多种不良反应，这些症状多出现在剂量调整期或用药初期，继续服用或减量后多可缓解；其次，多奈哌齐具有拟胆碱作用，可能加重或诱发消化道溃疡出血，因此有消化道溃疡史的患者慎用；此外，多奈哌齐可导致心动过缓，病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者需谨慎使用，用药期间应监测心率变化。

美金刚是一种非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，通过调节中枢谷氨酸能神经传递发挥神经保护作用。在脑缺血状态下，突触前膜释放大量谷氨酸，同时胶质细胞对谷氨酸的再摄取受阻，导致突触间隙谷氨酸浓度异常升高，从而适度抑制谷氨酸的兴奋性毒性作用，同时保持生理性谷氨酸能神经传递，从而保护神经元免受缺血损伤。但需要注意的是美金刚常见不良反应包括头晕、头痛、便秘和嗜睡等，多数症状轻微且可耐受；其次，美金刚主要通过肾脏排泄，严重肾功能不全患者需减量至10mg/日；少数患者可能出现血压升高或心动过速，高血压患者用药期间需监测血压。

2、改善脑循环的药物

血管性痴呆的核心病理机制是脑血管病变导致的脑组织慢性缺血缺氧，

因此通过扩张脑血管、改善微循环、增加脑血流量，可有效缓解缺血对神经元的损伤，延缓认知功能下降

。临床常用于改善脑循环的药物包括

尼莫地平

和

银杏叶提取物

。

尼莫地平属于二氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有高度的脑血管选择性。其通过抑制血管平滑肌细胞膜上的L型钙通道，阻止钙离子内流，从而降低细胞内钙离子浓度，导致血管平滑肌松弛，扩张脑血管，增加脑血流量。在血管性痴呆患者中，长期慢性脑缺血导致脑血管痉挛、微循环障碍，尼莫地平通过缓解血管痉挛、改善微循环灌注，有效提升脑组织供氧供能。其次，

尼莫地平还具有神经保护作用，可抑制缺血引起的谷氨酸释放和自由基生成，减轻兴奋性毒性和氧化应激损伤

。但是尼莫地平会导致低血压、面部潮红、头痛、心悸等不良反应，这些症状与血管扩张作用有关，多数患者可耐受；其次，尼莫地平与降压药合用时可增强降压效果，导致血压过度下降，因此联合用药期间需密切监测血压，必要时调整降压药剂量。

银杏叶提取物是从银杏叶中提取的标准化制剂，具有扩张脑血管，改善微循环等多重作用；其次，银杏叶提取物具有强大的抗氧化作用：黄酮苷类可直接清除自由基，抑制脂质过氧化反应，保护神经细胞膜的完整性，减轻氧化应激对神经元的损伤。但银杏叶提取物可能导致胃肠不适，如恶心、腹胀等；其次，极少数患者会出现头痛、头晕等神经系统不良反应；最后，银杏叶提取物具有抗血小板聚集作用，可延长出血时间，因此正在接受抗凝药或抗血小板药治疗的患者联用时需警惕出血风险增加。

3、抗血小板聚集药物

血管性痴呆的核心病因是脑血管病变，而血小板活化、聚集和血栓形成是导致脑血管事件发生和进展的关键环节，

通过抑制血小板聚集，减少血栓形成风险，可有效预防新发卒中，防止认知功能进一步恶化，

是血管性痴呆二级预防的基石。临床常用的抗血小板聚集药物包括

阿司匹林

和

氯吡格雷

。

阿司匹林属于非选择性环氧合酶抑制剂，

通过不可逆地抑制血小板中的环氧合酶-1，阻断花生四烯酸向血栓素A₂的转化，从而改善脑部微循环

，降低缺血性脑血管事件的发生风险。但需要注意的是阿司匹林最常见的不良反应是胃肠道刺激和损伤，包括恶心、腹痛、胃糜烂、溃疡甚至出血，这是因为阿司匹林抑制了保护胃黏膜的前列腺素合成；其次，阿司匹林增加出血风险，包括牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血、颅内出血等，有活动性溃疡、出血性疾病、严重肝病患者禁用。

氯吡格雷是一种选择性P2Y12受体拮抗剂，通

过不可逆地抑制血小板表面的ADP受体，阻断ADP介导的血小板激活和聚集信号传导通路

。在血管性痴呆患者中，氯吡格雷单用或与阿司匹林短期联用可更有效地预防新发脑血管事件。其次，

氯吡格雷对胃肠道黏膜损伤较小，适用于有消化道溃疡病史或阿司匹林相关胃肠损伤的患者

。但需要注意的是氯吡格雷同样增加出血风险，常见包括鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血、颅内出血等，用药期间需监测有无出血倾向；其次，氯吡格雷是前体药物，需经肝脏CYP2C19酶代谢转化为活性产物才能发挥抗血小板效应，部分人群携带CYP2C19功能缺失等位基因，导致氯吡格雷活化受阻、抗血小板效果减弱，此类患者可考虑换用替格瑞洛等其他抗血小板药物。

4、降脂稳定斑块药物

动脉粥样硬化是导致脑血管病变和脑供血不足的核心病理基础，而血脂异常是动脉粥样硬化发生和发展的关键驱动因素，通过强化降脂治疗，不仅可延缓动脉粥样硬化进展，更能稳定易损斑块、改善血管内皮功能、抑制血管炎症反应，从而有效预防脑血管事件，保护脑组织免受缺血损伤，是血管性痴呆病因治疗和二级预防的重要措施之一。临床最常用的降脂稳定斑块药物是他汀类，其中

阿托伐他汀

是代表性药物。

阿托伐他汀属于羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，通过竞争性抑制肝脏HMG-CoA还原酶活性，阻断甲羟戊酸代谢途径，减少内源性胆固醇合成，从而显著降低血液中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平。在血管性痴呆患者中，长期高血脂状态导致脑内大动脉和中小动脉粥样硬化斑块形成，造成血管腔狭窄、血流受阻，同时易损斑块破裂后可形成血栓，引发缺血性卒中。

阿托伐他汀通过强效降低低密度脂蛋白胆固醇，从源头上延缓动脉粥样硬化进展，减少新发斑块形成。

但需要注意的是服用阿托伐他汀可能导致肝功能异常，表现为转氨酶升高，多数为轻度和一过性；其次，极少数患者会出现肌肉相关不良反应，包括肌痛、肌无力、肌肉痉挛，严重者可出现肌炎甚至横纹肌溶解，表现为肌肉明显疼痛、压痛、无力，伴尿色加深；此外，阿托伐他汀可能引起消化系统症状，如便秘、腹胀、恶心、腹泻，多数轻微可耐受。

5、促进神经修复药

血管性痴呆患者由于长期脑缺血缺氧，导致神经元能量代谢障碍、细胞膜损伤、神经递质合成减少，最终引起神经元功能衰退甚至死亡，

通过使用脑代谢赋活剂和神经修复药物，可改善脑细胞能量代谢、促进受损神经元修复、增强神经可塑性

，从而延缓认知功能下降。临床常用的促进神经修复药物包括

奥拉西坦

和

胞磷胆碱

。

奥拉西坦属于γ-氨基丁酸的环形衍生物，是临床常用的脑代谢赋活剂和认知功能改善药物。

奥拉西坦可促进脑细胞线粒体ATP合成，提高能量代谢利用率，增强脑组织对葡萄糖和氧的摄取与利用，改善缺血缺氧状态下的能量供应

。其次，

奥拉西坦可增强中枢胆碱能系统的功能，促进乙酰胆碱的合成与释放，提高突触间隙乙酰胆碱浓度

，从而改善记忆和认知功能；最后，

奥拉西坦还具有膜稳定作用，保护细胞膜结构和功能完整性，减轻缺血再灌注损伤

。但需要注意的是奥拉西坦可能引起神经系统兴奋性增高，表现为失眠、头痛、头晕、兴奋激动等不良反应，尤其在中老年患者中较为常见；其次，少数患者可能出现消化道不适，如恶心、腹痛、食欲减退等，多可耐受；少数患者可能出现过敏反应，表现为皮肤瘙痒、红疹、荨麻疹，遇此情况应及时停药并就医。

胞磷胆碱是一种核苷衍生物，是细胞膜磷脂合成的重要前体物质。

胞磷胆碱可促进受损细胞膜的修复与再生，可加速磷脂酰胆碱的合成，修复受损的细胞膜，恢复膜泵功能，维持细胞内环境稳定

。其次，

胞磷胆碱可改善脑细胞能量代谢，促进线粒体功能恢复，增加ATP生成，减轻缺血缺氧对神经元的损伤

。但需要注意的是胞磷胆碱常见不良反应主要为消化道不适，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、食欲减退等，多轻微且可耐受，饭后服用可减轻症状；其次，部分患者可能出现一过性血压下降，尤其是静脉给药时，需监测血压变化；最后，少数患者可能出现失眠、头痛、头晕，或兴奋、烦躁等精神症状。

血管性痴呆是仅次于阿尔茨海默病的第二大痴呆类型，虽然目前尚无可根治的方法，但通过科学合理的药物干预，完全可以有效延缓病情进展、预防新发脑血管事件、改善认知功能和日常生活能力，临床常用药物包括改善认知功能药物、改善脑循环药物、抗血小板聚集药物、降脂稳定斑块药物以及促进神经修复药物，这些药物从不同作用靶点入手，协同发挥神经保护、循环改善和认知提升的作用。但必须强调的是不同患者的病因、病情阶段、合并疾病和用药耐受性各不相同，因此用药方案必须在专业医师指导下个体化制定，切不可自行选药。