老年人髋部骨折的手术时机和麻醉选择

近些年随着我国生活水平的提高及医保范围的逐步扩大，国人的人均预期寿命已达到78岁。越来越多的老年人在享受轻松惬意的退休生活的同时，生活伤的病例也呈现递增趋势，尤其是年龄超过65岁的高龄老人，在临床麻醉手术中并不鲜见。髋部骨折就是比较常见的生活伤之一。

髋部骨折包括股骨颈骨折、转子间骨折、转子下骨折，其中尤以前两者更为多见。所谓生活伤，就是在日常生活中发生的外伤，比如在卫生间、厨房或者上下楼梯时发生的外伤。

由于老年人各系统特别是中枢神经系统的逐年萎缩，对疼痛的感知远不如年轻人敏感，很多老年人摔伤后自以为过几天就会好转，没能及时就医，从而耽误了最佳治疗时机。

根据国内外多家专业权威机构结合大量临床病例研究表明，老年人髋部骨折的最佳治疗时间段是伤后24—48小时，也就是医学上的“窗口期”。在这期间及时就医，进行手术，可以极大提高手术安全性，更有利于老年病人术后恢复，更快的回归正常生活。

如果因为种种原因错过这个窗口期，随着疼痛的逐渐加剧、下肢制动、活动受限等因素，或者因为排痰不畅引起的坠积性肺炎、血流减慢引起的下肢深静脉血栓形成、甚至压疮等次生疾病发生概率会成倍提高，给麻醉、手术的安全带来极大的隐患。

至于老年人普遍患有较多基础疾病的问题，大致可以分两种情况：对于心肺脑疾病比较严重的病人，家属需要权衡利弊，因为即便是麻醉、手术都顺利完成，病人因为原有疾病较重，有很大可能会转入ICU 进行后续治疗；而平时身体情况较好的老年病人，及时手术是较好的选择。

当病人家属做出手术的决定时，病人面对的最重要一关就是麻醉问题。当然，这个问题的最终决策者是麻醉医生。对于老年髋部手术的麻醉方式，目前应用较多的是全身麻醉及区域麻醉。

所谓全身麻醉，就是通过病人静脉注入麻醉药物后，麻醉医生在其口中插入呼吸管路（包括气管导管、喉罩），由麻醉机控制病人呼吸，麻醉医生全程监测病人生命指征，控制麻醉深度并保证病人及时苏醒。

而区域麻醉包括椎管内麻醉、超声引导周围神经阻滞等方式。这两大类麻醉方式，各有利弊，最终采取何种麻醉，还需要根据病人身体状态、麻醉医生业务能力、现有设备情况等方面因素，综合考虑，以策安全。

对于心肺状态较好，疼痛较严重，活动受限明显的病人，采用全身麻醉是个较好的选择。毕竟，对于股骨颈或股骨粗隆间骨折的病人，侧卧位下进行椎管内麻醉穿刺，不是每个病人都愿意经历的过程。

在做好充分供氧、选择合适的镇静镇痛药物并应用适当剂量、维持术中生命体征相对稳定的情况下，绝大多数病人能在术后及时恢复肌力、呼吸、意识，顺利返回病房。 而那些日常活动极少甚至基本卧床，心肺储备功能较差的病人，采用区域麻醉—主要是椎管内麻醉，更有利于顺利完成手术。

所谓椎管内麻醉，就是俗称的“半麻”，其大致过程是：助手帮病人摆一个侧卧、低头抱膝体位，由麻醉医生通过细针把局麻药注入病人腰椎管内，麻醉病人下半身的方式。在阻滞完善的情况下，同样能满足手术需要。而且，由于它仅在椎管内注入少量局麻药，麻醉作用范围局限在下半身，对机体功能的扰乱较小，更适用于有心脑血管疾病、肺功能较差，采用全麻方式后遗症较多的病人。对于因骨折疼痛难忍，侧卧位困难的病人，可以事先采取超声引导下髂筋膜神经阻滞的方法，在充分镇痛的情况下，完成椎管内麻醉。

以上两种麻醉方式，是目前老年人髋部骨折手术时较常采用的麻醉，最终选择哪种，还需要根据具体情况决定。

总之，对于老年人髋部骨折的手术时机，在综合考虑病人身体情况的前提下，尽可能在48小时内及时手术。而麻醉方式的选择，可以采取全身麻醉或者椎管内麻醉等，绝大多数病人都能够顺利完成手术，取得满意疗效。

山东省南山医院麻醉科 王峥

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