指南与共识｜老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识(2023)

中国心血管杂志

2024

Chinese Journal of Cardiovascular Medicine

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老年患者非心脏手术围手术期心血管风险

评估和管理的中国专家共识(2023)

2023 Chinese expert consensus on perioperative cardiovascular risk assessment and management of noncardiac surgery in older patients

国家老年医学中心 中华医学会心血管病学分会心血管老年学组 中华老年医学杂志编辑委员会 中国心血管杂志编辑委员会

通信作者：季福绥，电子信箱：jifusuivip@126. com

引用本文：

国家老年医学中心, 中华医学会心血管病学分会心血管老年学组, 中华老年医学杂志编辑委员会, 等. 老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识(2023)[J]. 中国心血管杂志, 2024, 29(04)：289-304. DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2024.04.001

世界卫生组织最新发布的《全球健康评估》显示，现今几乎所有疾病在某种程度上都需要外科手术治疗。全球年均重大手术超过3亿人次(约占全球人口的5%)，其中85%为非心脏手术[1]。非心脏手术围手术期并发症的发生率为7%～11%，死亡率在0.8%～1.5%，其中心脏并发症占比高达42%[2]。随着全球老龄化进程的加剧，预计到2030年，20%的手术患者将是年龄在75岁及以上的老年人[3]。老年患者因年龄增长不仅出现身体机能的衰退，其共病率也大大增加，最常见的是心血管疾病。近年来，欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会等学协会和组织先后发布或更新了非心脏手术患者围手术期心血管风险评估及管理的指南。由于纳入研究的患者通常具有特定的医疗条件或外科手术程序背景，往往缺乏支持普适性临床决策的高质量证据，尤其缺乏老年人相关的证据及推荐意见。我国在老年患者术前评估、围手术期麻醉管理等方面也出台了一些专家建议或共识[4-5]，但缺乏针对解决临床实际问题的指导性意见。中华医学会心血管病学分会心血管老年学组联合国家老年医学中心、中华老年医学杂志编辑委员会和中国心血管杂志编辑委员会组织心内科、外科、麻醉科、药学和循证医学等领域专家组成共识专家工作组。工作组成员在系统文献检索的基础上，以临床问题为导向，严格评估证据质量，并充分考虑各相关科室及不同级别医院的医生需求等因素后形成推荐意见，经反复讨论修改，历时1年完成本共识的撰写工作。本共识对老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估中常见的临床问题给出了较详细的循证推荐，以期为临床工作者提供一个具有参考价值的实用工具。

本共识的目标人群为拟进行非心脏手术的60岁及以上老年人。本共识的适用人群为评估非心脏手术围手术期心血管风险的相关临床工作者、护理人员、技术人员及相关教学、科研工作者。

01 资料与方法

1.1 共识发起和合作单位

本共识由国家老年医学中心、中华医学会心血管病学分会心血管老年学组、中华老年医学杂志编辑委员会和中国心血管杂志编辑委员会联合发起和负责制订。

1.2 共识工作组和共识专家组

本共识工作组包括临床流行病学专家、循证医学专家、系统评价员和信息科学专家。共识专家组成员由心血管内科、老年医学科、普通外科、泌尿外科、麻醉科以及相关领域的多学科专家组成。

1.3 利益冲突的管理

在共识启动前和定稿前，共识工作组对共识参与人员的利益冲突进行了调查。工作组根据国际共识协作网(GIN)对利益冲突管理的指导原则，在必要时要求存在利益冲突的专家回避相关推荐意见的制定。

1.4 确定共识范畴

共识专家组通过开放式讨论的方式提出一系列老年患者非心脏手术围手术期的临床问题，使用问卷星(https://www.wjx.cn)在线问卷工具对所有专家组成员进行问卷调查。经过对最初19个临床问题的多轮讨论和修改，最终确定了本共识关注的17个临床问题。本共识的使用者是心血管内科、非心脏手术科室、麻醉科领域的临床医生，推荐意见的目标人群为老年非心脏手术围手术期患者及其照顾者。

1.5 证据总结

共识工作组遵循“PI(E)CO (P：participants，研究对象；I/E：intervention/exposures，干预/暴露；C：control，比较；O：outcome，结局指标)”原则构建临床问题，并对相关的研究证据进行系统、全面的检索。主要检索词包括：老年/aged、围手术期/preoperative period、非心脏手术/not “cardiac surgical procedures”等。检索的数据库包括：中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase和Cochrane Library。检索自建库至2023年3月22日的文献。除数据库检索外，同时询问共识制作专家组进一步获取相关的关键研究做补充，以最终确定符合纳入标准的研究。

系统评价小组对每一个临床问题的PICO进行定义，基于PICO原则对每一个临床问题下的文献进行筛查和评价，纳入符合临床问题(PICO原则)的系统评价、临床试验或观察性研究，排除病例报告、病例系列、信件、非中英文报道以及没有全文的研究。文献纳入过程见图1。采用《牛津循证医学中心证据水平分级2011版》执行证据质量评价和分级(附录1)，并在评价过程中结合GRADE (Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation)系统[6]对证据评价的指导原则和证据体质量评级进行调整。

图1 文献纳入流程图

附录1 文献的证据等级(牛津循证医学中心2011版证据质量评估表)

共识专家组通过对研究证据公开讨论后以投票的形式来达成对推荐意见的共识。本共识中的推荐意见须在共识专家组投票中达到最低80%的共识率才可通过。当专家组意见不一致时，则应用德尔菲方法对推荐意见进行相应的修改和第二轮投票，直至达成共识(附录2)。

附录2 推荐方向

1.6 共识传播、实施和更新

本共识将通过学术期刊、学术会议、线上线下宣讲、解读、新媒体推广等多种途径传播，促进共识推荐意见在临床实施。计划在5年内，评估最新研究证据情况和临床需求，必要时进行更新。

02 临床问题和推荐意见(表1)

表1 老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的推荐意见汇总

临床问题1：老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估更推荐使用哪个工具？

推荐意见：推荐在老年患者进行非心脏手术前，可采用改良心脏危险指数(RCRI)、美国外科医师学院国家外科质量改进计划(ACS-NSQIP)计算器、老年敏感心脏风险指数(GSCRI)或贝鲁特美国大学术前心血管风险指数(AUB-HAS2)等工具进行心血管风险评估。由于ACS-NSQIP和AUB-HAS2均考虑了年龄因素对风险值的预测，故其在老年人中的预测能力优于RCRI，GSCRI在老年人中的预测能力也优于RCRI。AUB-HAS2工具识别围手术期心血管风险低危患者的能力强，被评为心血管风险低危的患者不需要术前进行特殊的心血管检查。共识率94.3%。

证据基础：主要不良心血管事件(MACEs)包括心原性死亡和心肌梗死，是老年非心脏手术围手术期患者罕见的心血管并发症。虽然MACEs的总体发生率较低，但却是导致患者死亡的重要驱动因素。围手术期MACEs的风险评估可以更好地识别高危患者，优化围手术期管理，预测风险-效益，优化临床方案选择[7]。国际上最常用的围手术期心血管风险评估工具是1999年开发的RCRI[8]。

RCRI通过心血管共病与手术程序风险评估围手术期MACEs风险。但随着微创手术的发展，实施腹腔镜手术或血管内介入治疗等手术的患者是否仍应被归类为高风险患者有待商榷。ACS-NSQIP开发了一种基于网络服务的交互式手术风险计算器。在一