汪芳教授：老年心血管疾病患者的运动康复处方

随着我国心血管疾病患者数量的持续攀升，尤其是老年人群中的高发病率，如何科学有效地管理并促进老年心血管患者的康复成为医疗界的重要课题。在2024中国心脏大会（CHC）老年心血管病论坛，北京医院汪芳教授深入探讨了老年心血管患者的运动康复处方，强调了科学运动在降低心血管疾病风险、提高患者生活质量方面的显著益处，并分享了老年心血管患者应如何制定个性化的运动处方，旨在为临床医生的工作提供指导和帮助。

一、衰老与心血管健康

1. 衰老过程中人体的变化

人体生理结构和功能的增龄性衰退是不可避免的。有氧能力和肌肉功能的降低是生理衰老的典型特征。身体成分的改变也是衰老的另一个标志，脂肪逐渐增加，肌肉逐渐流失，进一步增加了老年人罹患心血管疾病和代谢性疾病的风险。

2.老年心血管病患者人群特点

生理功能退行性改变：运动耐量减退、运动能力下降，机体平衡性、协调能力下降，视觉、听觉功能减退。临床症状控制不佳：呼吸困难和运动耐量下降控制不佳多见，影响老年心血管患者的日常生活质量。共病多及并发症多见：卒中、糖尿病、肌肉减少症、认知功能障碍、营养不良、情绪障碍、关节损伤等。

二、科学运动的益处

1. 科学运动的益处和机制

益处：降低动脉粥样硬化性心血管事件(高达35%)；降低心力衰竭的终生风险；降低心血管死亡率(高达40%)。

机制：调节心血管危险因素；抵抗炎症和氧化应激；增加一氧化氮(NO)生物利用度以及运动引起的血管壁应力；减少交感神经活动并增加休息时的迷走神经张力等。

2. Nature：全面揭示运动有益健康的分子机制

该研究首次在雄性和雌性大鼠中绘制了耐力运动训练的时间效应的全生物组分子图谱，从中识别出运动锻炼相关的数千种共享的和组织特异性的分子变化，并在多个组织中发现了性别差异[1]。时间跨度和多组织分析揭示了耐力运动训练适应性反应的广泛生物学见解，包括对免疫、代谢、应激反应和线粒体途径的广泛调节。研究结果为运动锻炼如何影响健康与疾病提供了新认知。

3. 运动促进老年心血管患者健康

老年冠心病患者接受运动训练的获益，见表1[2]。

表1.老年冠心病患者接受运动训练的获益

4. 运动改善老年心血管患者预后

一项包含41 369名老年心脏瓣膜术后患者的研究显示，与非运动者相比：运动可降低34%的1年内再住院率与61%的1年死亡率，见图1[3]。

图1. 运动改善老年心血管患者预后的研究结果

5.早期运动对老年急性心衰患者的获益

REHAB-HF研究结果显示：早期联合运动（有氧、力量、平衡）可以提高因急性心力衰竭住院老年患者的运动能力、生活质量和抑郁，同时减少6个月内的再住院率和死亡率，见图2[4]。

图2. REHAB-HF研究结果

6.老年人运动的安全性

运动心血管事件的发生率非常低，老年人群未报告更高的运动中心血管事件发生率。65个心脏康复中心的荟萃分析显示：每5万人小时训练，发生1例心血管事件[5]。美国心脏协会声明：每6万~8万人小时训练，发生死亡、心脏骤停或心肌梗死1例。

三、运动前评估与危险分层

老年人运动前准备

1. 基本情况调查

个人信息：姓名、性别、出生日期、职业、家族遗传史等内容；

活动水平：为确保运动方案的安全性和科学性，通常采用老年人体力活动量表（PASE）；

医学情况：最后一次的医学体检报告。

2.运动前心血管风险评估

运动个体心血管疾病的风险分层[6]：

低风险状态：运动者与同龄、同性别的健康人群具有相同运动相关心血管事件风险的状态。高风险状态：由于合并有高龄、明确的心血管疾病、2型糖尿病或肾脏疾病等多种危险因素，或将参与极具风险挑战的运动（如极限登山、高山滑雪、铁人三项等），导致运动者发生运动相关心血管事件的绝对风险显著高于同龄、同性别的健康人群的状态。老年人群因核心变量的年龄因素，均为高风险状态，建议评估后运动。

为避免发生运动相关的心血管事件，应评估运动相关的心血管风险。运动人群心血管风险评估主要从心脏结构、冠状动脉供血、心律失常以及心功能四个方面进行。

心血管评估

为了筛选出运动相关心源性猝死高风险人群，对希望开始体力活动，或者习惯性进行运动训练的人群，定期进行相应的心血管评估尤为重要。心肺耐力在预测个体不良健康风险方面有重要价值。

3.健康评估

老年心血管病患者需进行综合健康状况评估，评分等级见表2。

低危：所有专项危险因素均为低危，即为低危运动风险；中危：有任何一项专项危险因素为中危，即为中危运动风险；高危：≥3个专项危险因素为中危，或有任何一项为高危因素，即为高危运动风险。

表2. 健康评估评分等级

健康体质测试目的：

了解自身健康状况，与同年龄同性别人群标准健康状况进行比较；为制定个性化运动处方提供参考依据；收集基础与干预后数据，对运动干预效果进行评价；根据测试结果，制定合理可行的目标。

运动的心血管健康风险监测

1.低-中危心血管疾病人群

可以居家训练。必要时佩戴监测设备；如果不佩戴监测设备，运动者可以依赖症状、自主疲劳评分和说话试验等指标。

2.存在心血管疾病的高危人群

建议至医疗机构进行运动训练，直至风险降级；有全方位监护和专业人员把控风险。如果在达到中等强度前，个体出现了胸痛、憋气等症状，则要停止运动，进行医学筛查。

运动禁忌证评估

运动前应充分评估禁忌证，如有相对禁忌证，需在医师监护下进行运动。禁忌证的评估见表3。

表3. 运动的禁忌证评估内容[6]

四、运动处方的制定

运动处方制定原则：老年人的运动处方制定同样遵循FITT-VP*原则，但在应用时有一定差异。初始阶段，强度和时长都更低；各部分的进阶都应更慢。

有氧运动：运动康复的核心内容

有氧运动也称耐力运动，是指身体大肌群参与的、较长时间的持续运动，所需的能量通过有氧氧化产生。

生理学机制：有效提高心肺功能；增加心肌收缩力和输出量；改善微循环，减少心绞痛；改善血糖、血脂。

1.运动频率

较高的运动频率可增加运动总量，可使得心肺功能获益增多；每周不少于3次，建议逐渐增加至3~5次/周；未行门诊康复的时间推荐居家适当运动；高运动频率需注意第二日有无疲劳现象。

2.运动强度

通过递增运动负荷心肺耐力测试（CPET）直接测得运动中的生理指标，是确定运动强度的首选方法。

低危：以50% VO2max起始，逐步达到60%~70%，不超过80%；中危：以40% VO2max起始，逐步达到40%~60%，不超过70%；高危：以20% VO2max起始，逐步达到20%~40%，不超过50%。

3.运动时间

每日有氧运动时间应在30分钟以上（不包括准备、整理活动），可以连续完成的，也可以分数次累计完成。老年心血管患者常无法持续运动，初始可适当插入间歇（2~4分钟）。＞中低危患者以15~30min/次起始，逐步延长至60min/次。高危患者建议从5~10min/次起始，逐步延长至30~60min/次。出于老年人安全考虑，进阶时应增加时长而非强度。

4.运动类型

推荐踏车、游泳等下肢关节承重较小的活动，以减轻对膝关节的损伤，尤其是合并肥胖及关节损伤的老年人群。高危患者卧位踏车、手摇车、老年健身操等为宜，降低跌倒风险。多种运动方式结合有利于增加运动时间、减少运动伤害。以减少跌倒风险为目的的训练，应增加平衡训练以及下肢肌肉力量训练。

抗阻运动

抗阻运动指人体调动身体的骨骼肌收缩来对抗外部阻力的运动方式，从而增加骨骼肌的力量、耐力。

生理学机制：保持肌肉量与功能；提高胰岛敏感性；保持平衡功能；延缓骨质疏松。

1.强度与频率

推荐中等强度（40%~60% 1RM），每周2次，可有效改善心血管健康。推荐起始负荷为30% 1RM，随后逐渐增加负荷、组数或训练频率。在连续2个训练中如果能多完成2次动作，可增加2%~10%的负荷。

图3. 运动强度与频率推荐[7]

1RM（One Repetition Maximum）：指一个人能够在特定的抗阻运动中，仅能完成一次的最大负重量

2.类型

运动类型：自身重力、弹力带、哑铃均可。动作数量：8~10种，每种重复8~12次。运动组数：1~3组，组间休息1~2min。动作顺序：多关节较大肌肉群→单关节较小肌肉群。注意事项：用力时呼气、放松时吸气，避免Valsava动作。

3.注重平衡协调能力

老年患者因神经功能减退，平衡能力下降，加之肌肉衰弱与药物潜在影响，跌倒风险及跌倒后不良事件发生率高。推荐：对老年心血管患者行平衡能力评估。在设计抗阻训练动作时应注重个体平衡协调能力的提升，防止跌倒等意外的发生。

太极拳

太极拳为低至中等强度运动，具备多种获益：提升心肺功能；降低血压血脂；调节自主神经功能；改善焦虑抑郁；预防跌倒。

推荐：可作为老年心血管病患者的运动康复手段，特别是体弱、心肺功能差、机体耐力低下者。

呼吸肌训练

吸气肌训练可提高峰值VO2、改善呼吸困难和增加肌肉力量。训练频次为每周数次，强度从最大吸气压的30%~60%，持续时间从15~30分钟，总时长为10~12周。

推荐：作为不适合开展运动训练的患者的初始选择，随后有可能过渡到传统的运动训练和体育活动中，从而优化心肺效益。

最优运动方案：有氧运动联合抗阻运动。

优势：心肺功能提升最明显；血压血脂控制最佳；胰岛素改善最明显；体重减少最多；体脂率下降最多。

可穿戴设备的应用

可穿戴设备具备简单易用、实时监测、结果可视化等优点。

增加运动依从性：追踪运动目标、识别行为改变的障碍并提醒坚持运动。安全性与有效性：了解运动状态以帮助运动处方制定。

五、运动注意事项及特殊情况

1. 老年心血管病患者运动注意事项

一般注意事项：

应考虑到老年人活动能力的下降，反应迟钝，平衡功能下降以及并存的疾病较多。地面应做防滑处理，预防跌倒。重视配偶或家庭其他成员的作用。

运动注意事项：

固定设备增加安全配件，如上下自行车时有可供踩踏的凳子。反复提示，张贴图片/暗示卡提醒安全。运动场地必须清理掉诸如拐杖之类的障碍物。

2. 老年急性心衰患者注意事项

急性心衰宜先行临床治疗，症状和血液动力学状况稳定后可院内行早期渐进性活动。由于心排量降低导致肌肉低灌注，呼吸肌萎缩将加重呼吸困难，因此呼吸肌训练对心衰患者尤为重要。若能耐受，慢性心衰患者有氧运动的首要目标是延长运动时间，次要目标为增加运动强度。

3. 老年心血管疾病合并糖尿病患者注意事项

禁忌症：血糖未得到较好控制（＞16.8mmol/L）；有明显酮血症或酮症酸中毒者；合并各种急性感染；严重糖尿病肾病、眼底病变。忌空腹训练，建议餐后2h开始运动。运动可改善胰岛素敏感性，注意药物调整。

4.老年心血管疾病合并卒中患者注意事项

运动前对患者进行卒中相关的功能评估：认知、语言、运动、感觉、平衡。严重脑卒中者，如严重的意识、运动障碍等，以卒中康复和治疗并发症为主。制定运动处方时需考虑患者功能缺陷导致的训练受限。疼痛、下肢静脉血栓、体位性低血压的患者，应密切注意症状变化。

5.老年心血管疾病合并其他运动障碍性疾病患者注意事项

老年患者由于与年龄相关的机能退化或合并症的影响，常合并肌肉减少症、骨性关节炎、颈椎病、帕金森病等。在运动形式的选择和运动设计上，应尽量利用患者残存功能开展训练，重视对运动障碍本身的康复。患者训练意外风险较高时（如跌倒风险大、认知功能减退），须在监护措施下进行训练。

小结

我国心血管病患者数已达3.3亿，且将持续上升，其中多数为老年患者。老年心血管病患者进行科学运动有诸多益处，有效降低心血管疾病死亡风险、提高生活质量。运动具有一定风险，老年心血管患者开始运动前进行综合评估和风险分层，以制定运动处方，避免不良事件。有氧联合抗阻运动是最有效的运动，同时应辅以呼吸肌训练、平衡训练。多数老年心血管病患者有其他方面的共病，应注意一些特殊要求。

* F：Frenquency 频率；I：Intensity 强度；T：Type 类型；T：Time 时间；V：Volume 总运动量；P：Progress 进阶

专家简介

汪芳 教授

北京医院心血管运动医学中心 主任、医学博士、协和/北医博导、主任医师

北京医学会心血管病学分会 常委

中国心衰联盟 常委

中国女医师协会心脏与血管专委会 副主任委员

北京药理学会临床药理专业委员会副主任委员

国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会 常委

中国医药卫生文化协会心血管健康与科学运动分会 会长

中国老年学会心电与心功能分会 总干事

中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组 委员

中国医学影像技术研究会 常务理事

中国医师协会超声心动图工作委员会 常委

国家健康科普专家库成员

全国研究生教育评估监测专家库专家

国民营养健康指导委员会专家

食品安全风险交流专家库专家

米兰冬奥会特聘专家

《中华心血管病杂志》《中国医学影像》《中国全科医学等杂志》等编委

已发文章百余篇、多项国家级、省部级课题负责人

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[1] Nature. 2024 May;629(8010):174-183.

[2] J Geriatr Cardiol. 2012 Mar;9(1):68-75.

[3] J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54(1):25-33.

[4] JACC Heart Fail. 2021 Oct;9(10):747-757.

[5] Circulation. 2007 May 1;115(17):2358-68.

[6] 中国循环杂志, 2022,37(07): 659-668.

[7] Circulation. 2024 Jan 16;149(3):e217-e231.