跨专业团队协作下的认知障碍照护

随着我国社会人口老龄化逐渐加剧，存在认知障碍的老年人群体也逐年增加。有调研结果显示，44．4％的上海认知障碍老年人考虑选择养老院、长者照护之家、日间照护机构和护理机构接受照护服务。截止至2023年年底，上海市认知障碍照护床位已超过1.2万张。庞大的服务需求背后是对养老机构承接能力的极大考验，对于机构来说，硬件配套是一方面，专项服务软实力也不可或缺。

我院于2012年涉足认知障碍照护服务，2015年打造上海首个记忆小镇特色项目，对于认知障碍照护方案的摸索，我们从未停止。

透过案例看养老，今天我们通过一篇整合照护案例，来了解“认知障碍”照护服务。

— 案例背景 —

案主“项阿姨”是我们近期收住的一位认知障碍长者，今年76岁，因认知障碍、居家生活照料有困难、期待专业养老照料服务而入住我院，在经过一周试住以后，团队将长者入住以后情况汇总、讨论，制定整合照护计划，以下是详细内容。

— 评估资料 —

社会功能评估

初中学历，无宗教信仰，曾事职业：工人；

兴趣爱好：手工、音乐欣赏和政治时事；以前比较喜欢社交；

饮食偏好：口味正常，没有荤素偏好，要求食物性状偏软。家庭关系：丧偶，有一个儿子、两个孙女，都居住在本市，与儿子关系融洽，儿子每周探望两到三次。

1. 帕金森综合症四年

2. 认知障碍

3. 抑郁症

4. 直肠癌(术后十一年)

体能评估：

四肢肌力4-级；右肩关节抬举受限，受限原因：关节囊紧张、疼痛；

平衡测试:站立平衡1级，监护下能维持双足支撑站立，单足支撑及动态测试无法尝试；步态评估：慌张步态；行动能力：以轮椅或坐位活动为主，步行、转移需少量辅助，因认知障碍安全意识差，视力受损严重及帕金森病步态导致跌倒风险高。

ADL评估：

够在餐盘准备妥当的情况下独立完成进食，进食过程需要他人帮助切割食物；因视力受损以及认知衰退，洗漱等个人卫生活动、洗浴活动、穿脱衣活动、如厕活动需协助；小便控制：白天和夜晚通常均能保持干燥，偶有尿失禁发生；大便偶尔失禁，使用肠道排空促进技术或清洁时需要协助；改良Barthel指数：55分。

认知能力评估：

GDS：5期，早期老年性痴呆。存在精神认知行为异常表现，包括：经常忘记刚刚说的话或者忘记刚刚拿的东西被放去了哪里，不知道此时此刻时间，视觉注意下降，识别危险能力下，重复语言，经常说一些看似不真实或不可行的话，情绪易变、多疑、有幻觉。

— 照护计划制定 —

在经过团队综合评估后，结合照护服务人员的试住反馈，我们对老人现存的主要问题进行了梳理，并讨论了干预策略

◆ 问题梳理及干预策略

（1）体能方面存在步行不稳、平衡障碍情况；

（2）存在精神精神心理行为异常表现：多疑、情绪不稳、夜间躁动（晚上在床上把床栏拉起来翻过去）、有幻觉；

（3）帕金森治疗药物用量较大，副作用明显，以上“问题（1）”与“问题（2）”的发生均有药物副作用有关；因此“问题（1）、（2）、（3）”干预策略以药物治疗、社工、康复服务为主；

（4）睡眠障碍。干预策略以药物治疗为主；

（5）家属反映老人胃口很好但体型消瘦。干预策略以营养、生活护理服务为主；

（6）皮肤干燥。干预策略以生活护理为主，每日清洗擦身、涂抹润肤露帮助润燥；

（7）认知能力衰退：记忆减退，定向力衰退，表达情感和想法不顺畅，语言理解有一定困难。干预策略以社工服务提供文娱社交活动参与机会、生活护理中给予表达引导为主；

（8）跌倒风险高，原因与平衡能力衰弱、视力明显受损、因认知障碍致识别安全风险能力受损等因素有关。干预策略以对日常活动、文娱社交以及康复训练活动加强监护为主；

（9）老人情绪易变，性格倔强，不愿离开本楼层，参与社交活动意愿弱。组织活动或其他相关干预需考虑相关因素影响，逐步引导，干预方式需尽量避免引起老人不适；

（10）认知障碍老人易发生认知、自理、体能综合衰退。团队需留意老人衰退情况，发现问题及时提出、及时讨论对策、及时解决问题；

经过讨论，团队根据老人实际评估情况以及老人和家属的需求制定了照护干预方案

◆ 整体干预目标

1.慢病管理，改善睡眠，减少帕金森综合征治疗药物副作用影响；

2.体能方面：能在监护下借助助行架室内活动、于楼层上步行；

3.ADL方面在护理员的监护（含口头提示）或少量帮助下维持自理活动能力，具体目标为：（1）能在提示下完成梳洗、穿衣活动；（2）能在监护下转移；（3）能在少量辅助下如厕；

4.维持情绪稳定，增加老人的安全感，帮助尽快的适应院内生活环境；

5.延缓认知能力衰退；

6.风险防护：预防坠床、跌倒、烫伤、误食（食品药品）、文艺活动意外发生，保障安全。

◆ 干预计划

1.医疗服务

（1）调整了帕金森药物用量由“一天四次”减少到“一天三次”；

（2）请精神科医生会诊，调整安眠药物帮助改善睡眠。

2.康复服务

（1)指导步态、平衡练习，帮助改善步行稳定性，减少跌倒风险；

（2)ADL指导：转移、床边活动、梳洗、穿衣、用厕；

（3）指导下肢负重或支撑练习，帮助改善运动功能，延缓体能衰退；

（4）辅具使用指导：指导使用助行架辅助执行转移、步行、如厕、洗浴等室内日常活动；

3.营养支持

（1）饮食以清淡品种多样化为主，保证蛋白质供给。例：牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉、禽类等优质蛋白对大脑机能有强化作用；

（2）多食富含维生素、纤维素的食品，大量的蔬菜水果及豆制品，可补充维生素B、C、E；

（3)低脂匀浆膳,忌辛辣刺激性食物;

4.生活护理

（1）个人物品清洁整理；

（2）饮食照料（协助餐前手和口腔卫生、协助进食、协助服药）；

（3）起居照料（帮助晨晚间护理、修剪指甲、擦浴、睡眠监测、协助洗漱、穿脱衣，逐步减少生活辅助）；（4）排泄照料（协助用厕，帮助会阴护理，提醒排便）；

（5）安全防护（防坠床、防跌倒（监护日常活动、注意清除活动区域障碍物）、防烫伤、防误食（食品药品）、防止出现文艺活动意外）；

（6）加强陪伴（为老人多参加集体活动创造便利、多倾听了解老人内心感受）；

（7）因为老人有直肠癌术病史，观察老人大便情况，包括形状、颜色等等有无改变；

（8）生活康复（遵循康复师指导引导主动参与（洗漱、穿衣、用厕）日常活动；监督、陪同步行练习(助行架）；中阶运动指导（负重练习）；

（9）每日清洗擦身、涂抹润肤露帮助润燥，遵从营养建议增加水分、蔬菜水果的摄入帮助改善皮肤干燥的情况；

5. 社工服务

引导、组织参与本楼层集体文娱活动以帮助适应新环境、疏导维持情绪稳定；

6.精神心理干预

（1）陪伴、提供心理支持，促进长者的情绪表达和释放；

（2）进行一定的认知行为干预，帮助长者与身体症状共存，提高长者的自我效能感和价值感，频次：1次/周。

干预小结

在这一个多月的干预周期内，出于减少药物副作用影响的目的，我们帮助老人将帕金森病治疗药物用量减了下来，经过药物调整，目前老人精神情绪、夜间躁动方面情况明显好转，睡眠也有改善。体能维持良好，如厕、梳洗、穿衣活动虽然仍需辅助，但梳洗和穿衣活动的依赖性更低了。在社工和心理治疗师帮助下，老人的情绪以及不安全感也有改善。

银康小课堂

对认知障碍的干预不能“一概而论”，在不同的病程周期可采取不同的干预措施。对于轻度认知障碍老人，可加强照料者的倾听和理解,鼓励表达情感和不适,给予心理疏导,鼓励患者料理生活,参加社会活动；对于中度认知障碍老人，除了可以给予认知训练以外，仍应鼓励参加简单的社交或文娱活动,以保持尚存的交流和沟通能力,但需注意监护，以防走失；对于重度认知障碍老人，应给予全方位照料,需要从患者只言片语或身体语言领会患者的不适和意图,应关注营养支持,进食障碍者可留置胃管或空肠营养管,积极防控长期卧床所致的感染、压疮、坠床等 并发症。

制定计划日期：2024-08-15

参与干预成员：吕亚萍（医生）；高执玺（护士）；王丽君（客服）；江苏（康复）；徐永银、李林、吴书涛、刘会英、徐永芳（生活护理）；张亚婷、彭宝花（社工）；蒋天娇（心理干预）、王志云(营养师）。

个案整合：江苏。