科普｜速速了解老年人的“心脏第一杀手”——冠心病

冠心病是中老年人最常见，危害最大的疾病之一，这一病症的临床表现和诱发因素有哪些？又该如何治疗呢？今天不妨跟着药业君一起了解老年人的“心脏第一杀手”——冠心病。

什么是冠心病？

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病。冠心病是全球第一位死亡原因，发病率高，并且随着年龄增加，冠心病的患病率和死亡风险也大幅增加。随着老龄化进程的加剧，中国冠心病的发病和死亡人数也在持续增加，已成为影响我国人民群众健康的主要慢性疾病之一，老年人（65岁以上）是这一病症的常见患病群体，根据《2021年中国卫生健康统计年鉴》，2020年我国65岁以上城市人群冠心病的死亡率为184.17/10万，农村人群为216.31/10万。

老年人冠心病有哪些临床表现和诱发因素？

老年冠心病的发病表现常不典型，胸痛是最常见的症状。但随着年龄的增长，以全身乏力、恶心呕吐、呼吸困难等为主要症状的比例更高。对于可疑心绞痛症状反复发作或出现急性心衰、心率失常、烦躁不安、呼吸困难等症状的患者，要考虑有冠心病的可能。冠心病的发生常与高血压、糖尿病、肥胖、酗酒、吸烟、精神紧张压力大、饮食口味重等因素有关。

如何治疗冠心病？

药物治疗

药物治疗是老年冠心病主要的干预措施，主要目标是缓解心肌缺血症状和减少心血管事件的发生，改善预后。

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缓解症状的药物

目前用于缓解症状的药物主要有β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂、哌嗪类衍生物、伊伐布雷定和尼可地尔，这些药物主要减少患者心肌缺血，减少心绞痛的发作，一般要与改善预后的药物联用。

β受体阻滞剂

根据β受体阻滞剂的作用特性不同将其分为3类：①选择性β1受体阻滞剂，主要作用于β1受体，常用药物为美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）、阿替洛尔（氨酰心安）等；②非选择性β1受体阻滞剂，作用于β1和β2受体，常用药物为普萘洛尔（心得安），目前已较少应用；③非选择性β受体阻滞剂，可同时作用于β和α1受体，具有扩张外周血管的作用，常用药物为阿罗洛尔和拉贝洛尔。

注意：若无禁忌症，老年患者尤其是心梗后患者应早期使用β受体阻滞剂，并长期使用。但对于合并房室传导阻滞、低血压、哮喘、心力衰竭以及严重的慢性肺部疾病患者来说，使用β受体阻滞剂需谨慎评估后，以小剂量开始逐渐加量。β受体阻滞剂还可以预防心律失常和猝死，长期应用可改善预后。

钙离子拮抗剂

不作为冠心病的首选药物，适用于合并高血压的老年冠心病患者，可以在单一β受体阻滞剂控制不佳或有使用禁忌时选择使用，优先选择长效硝苯地平或氨氯地平。心力衰竭患者避免使用这类药物，若需要和β受体阻滞剂合用，要关注患者心动过缓、传导阻滞及停搏的情况。

硝酸酯类

常用的有短效硝酸甘油舌下含服，用于心绞痛的急性发作。一般连用不超过3次，每次间隔5分钟。长效硝酸酯类药物如单硝酸异山梨酯可作为β受体阻滞剂和钙离子拮抗及控制不佳或使用禁忌时的二线治疗。应用于药物敏感性高或因心绞痛发作而恶心呕吐造成低血容量的患者时，要注意避免低血压的出现。

哌嗪类衍生物

常用的有曲美他嗪和雷诺嗪，可有效缓解患者心绞痛的症状，作为二线用药。

伊伐布雷定

可作为β受体阻滞剂禁忌或不能达到目标剂量时的替代或补充用药。作为老年冠心病患者控制心绞痛药物时，不良反应发生率低，且可以和硝酸酯类联用。

尼可地尔

对于合并微血管性心绞痛或高危人群推荐尼可地尔，可显著增加冠状动脉血流量。

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改善预后的药物

改善预后的药物有β受体阻滞剂，抗血小板类药物，调血脂类药物、抗凝类药物以及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），可改善预后，降低心血管事件发生风险和死亡率。

抗血小板药物

老年冠心病二级预防的重要组成部分。常用药物包括阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷。普拉格雷由于出血风险较高，一般不推荐使用，特别是75岁以上患者。

调血脂类药物

他汀类是最常用的，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀等。如果单用他汀降脂效果不佳，可联用胆固醇吸收抑制剂如依折麦布或海博麦布可减少毒副作用和增加疗效。

ACEI/ARB类

ACEI类如卡托普利、培哚普利、贝那普利等可降低冠心病心肌梗死、心血管死亡的发生风险，对无禁忌症的患者要尽早，长期，从小剂量开始使用。对于因咳嗽症状不能耐受ACEI类的患者，可替换为ARB类如阿利沙坦酯、替米沙坦、缬沙坦等。

抗凝类药物

目前使用的包括肝素、比伐卢定、华法林以及新型口服抗凝剂（利伐沙班、达比加群）。

其他治疗药物

如补充辅酶I（NAD+）能显著减轻心肌缺血再灌注引起的微血管损伤。

中成药治疗

随着我国中医药事业的不断发展，中成药已经成为老年冠心病治疗的重要选择之一。

常用中成药

冠心病属于慢性疾病，除了住院以及门诊就诊，患者需要做好自我管理。健康饮食可以减少冠心病的死亡率和不良事件的发生风险，要摄入足够的蔬菜、水果、豆类、坚果和鱼类，减少红肉，植物油和乳制品，合并高血压的患者还应限制盐的摄入。轻中度的运动、控制体重、保持心情愉悦都有助于降低疾病风险。在用药过程中一定要严格遵守医嘱，定期复查，特别是有其他基础疾病的老年患者。