大体重T2DM伴脑梗患者，“三高”共管下的平稳降糖策略

病例精粹

一睹为快！

患者中老年男性，体型肥胖，糖尿病病史6年，已合并糖尿病大血管并发症，同时合并高血压、高血脂等疾病，2天前自觉言语轻度不利，吐字不清。

入院前间断口服二甲双胍降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖14.36 mmol/L。其他并发症未规律服药治疗。

入院后为尽快控糖达标，加用平稳控糖、兼顾降糖疗效与安全性、体重影响小、低血糖风险低的甘精胰岛素U300，联合其他降糖方案，以及抗栓、降脂、降压治疗，患者血糖控制平稳，顺利出院。出院后沿用含甘精胰岛素U300的降糖方案，血糖控制依然良好，且无低血糖发生。

病例讲者

张丹丹教授

唐山中心医院

点评嘉宾

周新丽教授

山东省立医院

患者基本情况

58岁男性，糖尿病病程6年。

患者主诉6年前无明显诱因出现间断口干、多饮、多尿，无明显体重减轻，多次监测空腹血糖＞7.0 mmol/L，餐后2小时血糖＞11.1 mmol/L，当地医院诊断为“2型糖尿病”。间断口服“二甲双胍0.5 g bid”降糖治疗，未规律监测血糖，饮食控制不佳，运动较少，偶监测空腹血糖“8-12 mmol/L”，未予重视。2天前自觉言语轻度不利，吐字不清，无肢体活动障碍，无头晕、头痛不适，无手脚麻木刺痛，无大小便失禁，轻度视物模糊，无尿量减少及下肢浮肿，就诊于我院，查空腹血糖14.36 mmol/L，遂以“糖尿病、脑血管病”收入院。

目前口服盐酸二甲双胍0.5 g bid 降糖。对于其他并发症则未规律服药治疗。

既往史：高血压病史5年，最高180/110 mmHg，口服缬沙坦 80 mg qd降压治疗，血压控制可；高血脂病史2年，未治疗。

个人史：吸烟10余年，每日10-15支；饮酒20余年，白酒半斤/天。

家族史：家族中父亲患糖尿病，母亲体健。

入院相关检查

体格检查

身高：167 cm，体重：82 kg，BMI：29.4 kg/m²。

神志清楚，言语欠流利，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，四肢肌力、肌张力正常。痛温觉、振动觉减弱。

实验室检查

糖尿病相关实验室检查

其他实验室检查

糖尿病并发症筛查

初步诊断

2型糖尿病

周围神经病变，周围血管病变

脑梗死

高血压病3级（极高危）

混合型高脂血症

治疗经过

治疗方案制定依据

患者糖尿病病史5年以上，体型肥胖，口服药治疗血糖控制不佳，HbA1c不达标，因此需要在口服药基础上加用胰岛素以降低基础血糖水平，同时还需满足平稳控糖、尽量不增加体重、低血糖风险低的要求。因此选择可平稳控糖、兼顾降糖疗效与安全性、低血糖风险低的甘精胰岛素U300。

此外，由于患者已合并左前降支远端狭窄、脑梗死、动脉硬化斑块形成等糖尿病并发症以及混合性高脂血症，给予抗栓、降脂等并发症治疗药物。

治疗方案

院内治疗记录

治疗期间方案调整

患者体型肥胖，为进一步避免胰岛素治疗可能引起的体重增加，选用二甲双胍与GLP-1 RA联合降糖。鉴于其脑血管疾病病史及肝功能轻度异常，目前不纳入SGLT-2i治疗，待病情稳定后再评估。同时，实施降压、降脂及营养神经的综合治疗。

CGM监测结果

随访记录

（1）出院后7-15天、1个月随访

（2）出院后2-6个月随访记录

（3）出院3/6个月后血压和糖化血红蛋白、头MRI、查体和治疗记录

治疗结果

因时而变优例共鉴·大咖观点

高血压、糖尿病及血脂异常，作为“三高”疾病，在我国成人群体中的患病率分别高达27.9%、12.4%及40.4%，且三者常伴随共存，显著增加了心脑血管事件及死亡的风险，特别是合并存在时，其协同作用会加速动脉粥样硬化进程，损害血管内皮功能，加剧炎症反应，进而对靶器官造成不可逆损害[1]。最新研究显示，合并急性缺血性脑卒中（AIS）的T2DM患者，短期血糖波动与认知功能更差、卒中后认知障碍（PSCI）风险更高相关[2]。鉴于“三高”的严重危害，《健康中国行动（2019—2030年）》已明确提出需加强“三高”共管，同时提出了“三高”共管路径[1]（图1）。

图1. “三高”共管路径

本例患者糖尿病病史超过5年，血糖控制不理想，体型肥胖，HbA1c未达标，合并高血压病3级、混合型高脂血症，并已出现糖尿病大血管并发症和急性脑梗死。那么针对这样的患者如何进行综合管理，是摆在我们面前大家可能经常思考的一个问题，也亟需采取更为精准和全面的治疗策略。

从血糖的管理方面，在采取降糖方案时要综合考虑心脑血管获益、平稳控糖且不增加体重，兼顾血压。就这一诊疗方案所呈现的降糖药选择是非常好的，从二甲双胍到基础胰岛素的联用，都遵循了相关指南，同时采用了GLP-1 RA进行治疗，旨在减轻患者体重，提高治疗依从性，还能对靶器官起到保护作用，加速HbA1c达标，最终实现了多重获益。

特别值得一提地是，诊疗方案选用了以甘精胰岛素U300为代表的超长效基础胰岛素类似物作为降糖基础治疗，该药物以其平稳的控糖效果、较低的低血糖风险及更符合生理性基础胰岛素分泌模式的特点，成为此类患者的理想选择。PKPD研究显示，甘精胰岛素U300 较甘精胰岛素U100 PD曲线更平稳，在体内代谢过程更为缓慢、持久[4]，较德谷胰岛素日内变异度减少20%[3]。RCT研究显示：较甘精胰岛素U100和德谷胰岛素，起始甘精胰岛素U300治疗HbA1c降幅相当，低血糖风险显著降低[5-6]。为进一步提升治疗效果，下一步还将联合应用双胍类、GLP-1RA及SGLT-2i等药物，旨在减轻患者体重，提高治疗依从性，还能对靶器官起到保护作用，加速HbA1c达标。

本病例的诊疗经过充分展示了在“三高”共管背景下，精准评估患者心血管风险、确立个体化控制目标、优化药物治疗方案及综合管理策略的重要性。

该病例来自2024糖尿病临床诊疗优化项目

参考文献

1. “三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）专家组. “三高"共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）. 中华心血管病杂志（网络版） 2023,06(01):1-11

2. Zhou R, et al. J Nutr Health Aging 2024,28(7):100252

3. Bailey T et al. Diabetes & Metabolism. 2018;44:15-21

4. Steinstraesser A, et al. Diabetes Obes Metab 2014,16(9):873-876

5. 纪立农, 等.甘精胰岛素 300 U/ml与 100 U/ml治疗中国2型糖尿病患者疗效和安全性的比较.中国糖尿病杂志 2021,29(2):112-117

6. Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2018, 41(10):2147-2154.