如何打破临床困境？岑俊教授谈老年透析患者医养护一体化管理优势

转自：医学界

医养护一体化管理为老年透析患者带来新希望。

中国医师协会肾脏内科医师分会2023年学术年会上公布的最新数据显示，截至2022年底，中国透析患者总人数已突破100万人。透析治疗作为终末期肾病（ESRD）患者的重要治疗手段，是维持ESRD患者生命线的重要手段，然而，随之而来的经济压力及对生活质量的影响不仅是患者的沉重负担，更是全社会及医疗体系面临的严峻挑战。

如何更好地管理透析患者，实现“以患者为中心”的治疗理念是目前临床关注的话题，本频道特别邀请上海建工医院岑俊教授就“医、养、护”一体化管理对透析患者管理的优势展开讨论，以飨读者。

三大困境包围，

老年透析患者何去何从？

岑俊教授表示，目前临床透析管理正面临着三大主要困境，这些困境不仅影响了患者的治疗效果，也是医疗资源的合理分配和利用的巨大挑战。

首先，透析患者在治疗过程中常常会遇到各种并发症，包括心血管疾病、异常血压、高尿酸血症、矿物质与骨异常等[1]。透析并发症不仅严重影响患者生活质量，增加患者的死亡率，也对透析治疗的长期性和稳定性构成了威胁。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《维持性透析患者并发症的诊断与管理共识》[2]（以下简称“KDIGO共识”）就指出，临床管理透析患者应注意评估关注患者症状，构建以肾内科为主导的多学科团队，包括心血管、营养、护理等，以实现对患者全面而细致地照护。

其次，老年人群的透析管理也是一个亟待解决的问题。随着人口老龄化的加剧，老年透析患者的比例逐年上升。老年患者由于生理机能的减退，对透析治疗的耐受性和反应不同，并发症的风险也相应增加[3]。此外，老年患者往往伴有多种慢性疾病，需要更加个性化和细致的管理策略，以确保透析治疗的安全性和有效性。

最后，医保住院问题也是透析管理中的一大困境。透析治疗通常需要长期进行，而医保政策的限制和住院资源的紧张，使得患者的经济负担和治疗连续性受到影响。医保报销比例、住院天数限制以及透析治疗的门诊化，都是需要解决的问题。这不仅关系到患者的经济承受能力，也关系到透析治疗的可及性和公平性。因此，如何优化医保政策和简化报销流程，减轻患者的经济和心理压力，是透析管理中的一大难题。

落地临床实践，

医养护一体管理助力持续性治疗

面对种种困境，尽管目前临床针对透析患者已经存在一套完善的诊疗方案，但如何将治疗方案落实到每一位患者的实际治疗中，确保他们能够获得理想的诊疗效果，仍然是临床实践中需要进一步探索和改进的方向。

建工医院通过建立医院、养老院、护理院三位一体的医养护联合体，入住养老院或护理院的老年透析患者不仅能够以更短的距离获得透析治疗，日常起居也有专人照护，此外，医院通过开设“绿色通道”，为养老院患者提供了快速救治的便捷途径。院间更是线上共享患者数据，医生可实时了解患者的疾病概况、检查结果及病情变化，实现持续、全面的专业护理。

岑俊教授特别提到，对于老年透析患者而言，除了定期透析和常规护理和关怀外，康复同样值得加强重视。老年透析患者常伴有不同程度的生理功能下降、心理障碍和生活质量降低等问题[4]。这些问题不仅影响患者的身心健康，也给患者家庭和社会带来了沉重负担。因此，要积极推动康复科与养老机构之间的联动，实施综合临床康复干预，以使患者获得更便捷、全面的治疗。

医、养、护一体化管理不仅为患者提供更全面的医疗保障，也是对临床医务、护理工作人员能力的进一步培训。建工医院通过对护理人员开展专业化护理培训，不仅提高了护理服务的专业性和安全性，还培养了护理人员的临床思维能力，使患者能够获得更全面的护理服务。

在岑俊教授的努力推动下，医院、护理机构和养老服务体系之间架起桥梁，“医、养、护”一体化管理更好地满足了老年透析患者的需求，贯彻“以患者为中心”的治疗理念，确保每一位老年透析患者都能得到全面、细致、个性化的医疗服务，也在经济和安全方面为患者提供更多的支持，实现了医疗资源的优化配置和高效利用，为患者带来更加全面和连续的医疗服务体验。

未来道阻且长，

多方努力共同构建新未来

当然，岑俊教授指出，要实现医养护一体化管理模式，不仅需要管理层面的落实，也需要临床医务工作人员的积极配合。加强医院与养老机构间的合作是实现医、养、护一体化管理的关键。

临床医护人员应定期对养老机构中的患者进行查房，从而及时发现和解决患者的问题，提高患者的满意度和信任度。临床更需要积极推动对血透、腹透患者的并发症监控及管理。KDIGO共识就提出，透析患者常规筛查频率应个体化进行，并将症状评估结果纳入患者病历，以便临床进行整体评估，且症状评估结果报告应使整个医护团队和患者均可获得。

信息技术的发展带来了时代的便利，《健康中国2023规划纲要》[5]中就提出，未来临床需积极发展“互联网+医疗”，创新互联网健康医疗服务体系。近年来，自动化腹膜透析（APD）的远程管理的发展，就体现了“互联网+医疗”为临床患者带来的更多获益。

作为一种新型的腹膜透析方法，APD以其使用方便、透析剂量灵活、小分子溶质清除能力强、患者社会回归性好等优点，为患者提供了更高质量的透析治疗选择[6]。然而，患者自行操作可能发生的感染风险和机器费用昂贵等问题，也为APD的普及带来了挑战。为了解决这些问题，建工医院通过与护理院“共享”APD机器，培养提高护理人员专业能力，让患者在专业人员的操作下接受腹膜透析，既保证了治疗的安全性，又通过医保降低了患者的经济负担，还能够在远程系统管理下，综合评估患者透析质量，减轻医疗系统负担。

· 小结 ·

透析管理在中国面临的挑战是多方面的，需从政策、医疗、护理等多个层面进行综合考虑和解决。建工医院通过构建起医院、护理、养老之间的桥梁，实现了以患者为中心的治疗理念，提高透析治疗效果，改善患者生活质量。从临床管理体系的完善到医保制度的发展，相信未来透析患者将面临更加光明、便捷的人生！

专家简介

岑俊教授

主任医师

上海建工医院副院长 肾内科主任

上海医师协会肾脏病分会委员

上海中西医结合学会代谢与免疫肾病专业委员会委员

上海市医院协会医院血液净化管理专业委员会委员

上海市康复医学会肾脏康复专业委员会委员

上海市职工医院管理协会CKD防治委员会主任委员

长期从事慢性肾脏病及透析并发症的临床诊治及管理

参考文献：

[1]《中国围透析期慢性肾脏病管理规范》专家组. 中国围透析期慢性肾脏病管理规范 [J] . 中华肾脏病杂志, 2021, 37(8) : 690-704.

[2]Mehrotra R, Davison SN, Farrington K, et al. Managing the symptom burden associated with maintenance dialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2023;104(3):441-454.

[3]中华医学会老年医学分会肾病学组, 国家老年疾病临床医学研究中心. 老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识（2018）[J]. 中华老年病研究电子杂志, 2018, 05(03): 1-8.

[4]Desmet C, Beguin C, Swine C, Jadoul M; Université Catholique de Louvain Collaborative Group. Falls in hemodialysis patients: prospective study of incidence, risk factors, and complications. Am J Kidney Dis. 2005;45(1):148-153.

[5]国务院办公厅. 国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见.

[6]中国医师协会肾脏内科医师分会,中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会,国家肾病专业医疗质量管理与控制中心.自动化腹膜透析中国专家共识[J].中华医学杂志, 2021, 101(6):12.