2024 CCHIO | 陈健鹏教授：不止于治疗，让关怀加温——探索老年肿瘤患者的缓和医疗之路

前言

2024年11月14日至17日，备受瞩目的2024中国整合肿瘤学大会(CCHIO)在西安隆重举行。CCHIO大会秉承“肿瘤防治，赢在整合”整合医学理念，汇聚全球智慧与力量，整合东西方医学精粹，举办了一场前所未有的学术与思想盛会。数百场学术专题研讨聚焦肿瘤医学最前沿，共享科研硕果，共谱中国肿瘤学科多元整合、协同发展的新章。值此会议之际，医脉通特邀山东省立医院陈健鹏教授分享缓和医疗对于老年肿瘤患者的重要价值。

- 陈健鹏教授 -

山东省立医院肿瘤化疗科 副主任医师/副教授/硕导/博士

济南市启明星生命关爱中心（公益组织）创始人

中英联合-全民生命末期品质照护认证培训师

北京协和医院《舒缓医学》研究生必修课带教组长

第三届全国“敬老爱老助老模范人物”

国家科技专家库 成员

国家（卫健委）老龄健康专家库 成员

国家（卫健委）安宁疗护专家库 成员

山东省（卫健委）老年健康专家库 安宁疗护专家组 组长

山东省（卫健委）老年人心理关怀专委会 成员

山东省（卫健委）医养结合专家库 成员

山东省（卫健委）健康科普专家库 成员

健康中国行动省级专家咨询委员会 成员

中国老年保健医学研究会缓和医疗分会 常务委员

山东省疼痛医学会安宁疗护专委会 主任委员

山东省老年学与老年医学学会安宁疗护专委会 主任委员

山东省老年学与老年医学学会 常务理事

山东省医师协会肿瘤精准医疗分会 常务委员

山东省老年学与老年医学学会生物靶向专委会 常务委员

山东省抗癌协会肿瘤心理学分会 常务委员

山东省伦理学会医患沟通分会 理事

济南市健康传播协会 理事

国家首部安宁疗护统编培训教材 编委

《安宁疗护实用手册》 主编

发表第一/通讯作者SCI文章8篇（Cancer Letters IF=9.1分）

主持国家自然科学基金2项（青年+面上）

主持山东省重点研发计划1项

医脉通：恶性肿瘤已成为影响我国老年人生命和健康的重要因素，缓和医疗对于老年肿瘤患者有何重要价值？

陈健鹏教授

缓和医疗，亦称安宁疗护，主要聚焦于晚期疾病阶段，特别是晚期癌症及其他不可逆的终末期疾病。年龄因素在肿瘤发病中扮演着至关重要的角色，一般而言，随着年龄增长，个体罹患肿瘤的风险也随之增加。鉴于中国已步入老龄化社会，60岁及以上老年人口占比高达15%，导致老年肿瘤患者的数量日益增多。

缓和医疗与根治性治疗的目标有所不同，缓和医疗深刻体现了医学人文精神，强调以人为本，将患者视为一个拥有多维度需求的完整个体。在面对老年肿瘤患者时，缓和医疗不仅关注肿瘤问题本身，还会深入考量患者的机体耐受性、心理承受能力、对生死的认知态度，以及家属和整个家庭的综合意愿，从而进行综合性的评估与决策。

对于老年肿瘤患者而言，缓和医疗的意义非凡。它不再单纯追求延长患者的生存期，而是将提升患者每一天的生活质量作为首要任务。通过缓和医疗的介入，老年肿瘤患者在生命的最后阶段得以有尊严地、尽量减少病痛地度过。

医脉通：目前绝大多数抗肿瘤治疗的新药临床试验都没有针对老年肿瘤患者，因此药物临床试验得出的结论是否适用于老年肿瘤患者没有循证医学证据，老年肿瘤患者的用药应遵循哪些原则？

陈健鹏教授

针对老年肿瘤患者在新药临床试验中参与度较低的问题，实际上存在多方面的考量。为何大部分新药临床试验未纳入老年群体？这主要源于老年肿瘤患者具有一系列独特的生理和病理特征。老年肿瘤患者往往伴随多种基础疾病，器官储备功能下降，生理机能发生改变，这些因素均会影响药物的吸收、代谢、分布及清除，可能导致老年肿瘤患者对治疗的耐受性降低。

临床研究和实践经验均显示，老年肿瘤患者在接受化疗等抗肿瘤治疗后，粒细胞减少伴感染的发生率和死亡率显著增加。老年肿瘤患者体质较弱，若抗肿瘤治疗不当，不仅无法延长生存期，反而严重影响生活质量，甚至可能缩短生命。此外，化疗所引发的粘膜炎、心脏毒性、神经毒性等化疗不良反应的严重程度也随着年龄增长而增加。高龄肿瘤患者，尤其是85岁以上的患者，肿瘤诊断时往往已处于较晚分期，相同分期的预后也显著劣于85岁以下患者，生存期亦随年龄增长而降低。因此，目前大部分新药临床试验缺乏老年肿瘤患者的数据，导致针对这部分特殊人群的循证医学证据相对匮乏。

老年肿瘤患者的用药原则需基于其独特的生理和病理特征进行考量。首先，全面的评估至关重要。老年综合评估（CGA）是一种多学科评估方法，涵盖老年人的躯体状态、功能状态、心理健康及社会因素等多个维度，是缓和医疗中常用的评估手段。中华医学会老年医学分会也制定了相关专家共识，强调老年综合评估应贯穿恶性肿瘤治疗的全过程，特别是在治疗决策环节。

在治疗策略上，需明确治疗目标，老年恶性肿瘤治疗应以减轻痛苦、维持身体功能、延长有质量的生命为首要任务，而非一味追求根治效果。同时需仔细权衡收益和风险比，充分考虑老年人重要脏器的储备功能下降、耐受性差、风险高、预期寿命有限等现实因素。此外，还应重视个体化差异，避免单纯以年龄作为判断依据，治疗方案应根据患者的具体情况进行适当调整，避免过度治疗或治疗不足。

在药物治疗方面，无论是化疗、靶向治疗还是免疫治疗，均应酌情减少剂量、缩短疗程。鉴于老年肿瘤患者心脏毒性、骨髓抑制、肝损伤等不良反应更为常见，因此更倾向于低剂量或单药化疗方案。靶向治疗副作用相对较小，对于晚期肺腺癌老年患者而言，可考虑进行基因检测以寻找合适的靶向药物。免疫治疗与化疗的副作用不同，优先级也高于化疗，对于PD-1阳性的老年患者推荐免疫单药而非免疫联合化疗。

除抗肿瘤治疗外，还应密切观察患者的营养状态。老年肿瘤患者消化功能下降，肿瘤侵犯可能导致营养状态恶化，甚至引发胸腹水、白蛋白流失等问题。因此，需积极进行营养支持治疗，包括口服和静脉营养，以改善患者的营养状况，提高治疗耐受性，降低继发感染风险。营养支持治疗需根据患者的具体情况进行个性化选择，帮助患者打好地基，为抗肿瘤治疗保驾护航。

医脉通：癌痛也是肿瘤患者最常见的症状，老年患者癌性疼痛有何特点？如何进行规范化用药？

陈健鹏教授

癌痛是恶性肿瘤患者的常见症状之一，晚期肿瘤患者的癌痛发生率可达70%以上，严重影响患者的生活质量。老年癌痛患者的规范化用药应遵循以下原则：首先，安全性是老年癌痛患者用药的首要考量因素。其次，药物治疗应尽量“做减法”，即尽量减少药物种类，并尽量采用高效低剂量的治疗方案。最后，我们的治疗目标是通过合理用药减轻患者负担，进而提升患者的生活质量。

鉴于老年肿瘤患者常伴有多种慢性病和合并症，其肝肾功能与骨髓功能可能呈现衰退趋势，因此用药需十分谨慎。对于中重度癌痛患者，首先应明确疼痛原因，再制定治疗方案。在临床实践中，要避免“头痛医头、脚痛医脚”式的治疗方式，不能“一刀切”地给予止痛药物。例如，对于头痛患者，若其疼痛源于肿瘤压迫并可通过放疗得到缓解，则应优先考虑放疗，而非单纯依赖止痛药物。此外，随着抗肿瘤治疗的不断推进，患者的疼痛程度可能会逐渐缓解，因此止痛药物的使用剂量也应适时调整，以减少长期用药可能带来的不良反应。

止痛药物种类繁多，包括镇静催眠药、非甾体类抗炎药和阿片类药物等。镇静催眠药虽具备一定的镇痛作用，但可能引起深度镇静和呼吸抑制等不良反应。非甾体类抗炎药物在轻至中度疼痛的管理中扮演着重要角色，并且常作为联合用药方案的一部分，与阿片类药物共同发挥作用。但长期使用非甾体类抗炎药物可能导致一系列副作用，包括胃肠道不适、肝肾功能损害以及心血管系统的不良反应等。临床实践中可考虑采用COX2抑制剂，以达到同等镇痛效果，同时可减少胃肠道反应。

在患者用药过程中，应关注其全程管理，特别是应用非甾体类药物时，若患者出现胃部不适，可适当减量或加用胃黏膜保护剂。同时，阿片类药物的使用也需谨慎，因多药并用可能影响药效学与药代动力学特性，进而影响治疗效果和安全性。因此，在需要多药联合时，应在专业指导下进行剂量滴定，并优先选择具有明确换算关系的药物进行剂量调整。

老年肿瘤患者疼痛病因复杂且临床表现多样，需与其他疾病导致的疼痛进行鉴别。考虑到部分老年患者认知能力受限，疼痛评估难度增加，医护人员可通过表情评分等直观评估手段，采用通俗易懂的方式与患者沟通交流，及时掌握患者的疼痛情况。同时，用药过程中的潜在副作用亦需持续监测，以确保患者在疼痛治疗过程中得到妥善呵护。

编辑：Faline

审校：陈健鹏教授

排版：Faline

执行：Babel

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