医养结合典型案例征集｜从药膳研发到山东第一部老年药膳指南，泰山医院为超高龄老人开出服务“妙方”

作为首批山东省首批医养结合示范单位、山东省第一批中医药特色医养结合示范基地、泰安市老年友善医疗机构示范单位，近年来，山东省泰山医院不断探索实践，实现了同一院区内“医康养护”一体化管理，为老年人提供全周期、全方面服务，切实做好超高龄群体医养工作。近五年来，医院累计收治超高龄患者9803人次，其中90岁以上4194人次，95岁以上732人次，100岁以上70人次。

中国老年医学学会、中华医学会老年医学分会将大于等于75岁或80岁的老年人群称为高龄老年人，大于等于85岁或90岁的老年人群称为超高龄老年人。超高龄老人对医疗资源需求度高，急性病发作要紧急救治，慢性病需做好日常管理。山东省泰山医院以“医”为保障、以“康”为支撑、以“养”为重点、以“护”为基础，实现“医疗”与“养老”动态转换管理，开展“有病治疗，慢病保健”的工作模式，为超高龄老年患者提供对症治疗、特色康养以及周全护理等全生命周期服务，保障了老人们的生命健康及生活质量。

“医+”：以“医”为保障，多学科协作、中西医结合，全程医疗模式更贴心

山东省泰山医院是省属三级老年病医院，开放床位1000余张，并规划医疗区、认知专区症、失能护理区等多个专区。医院设有老年综合评估室，医护人员对每位超高龄老人进行全方位的健康评估，全面掌握身体状况，做好预防病情发展等。医院配备高压氧舱、眩晕诊断治疗仪、256排CT、联影3.0T核磁共振、飞利浦DSA、肿瘤康复设备等一批先进医疗设备，满足超高龄老年患者全面查体需求。此外，医院还成立冲击波功能康复中心，引进三大体外冲击波（震波）治疗技术，针对中老年慢性病患者的疾病特点，因人而异，因病施治。

医疗救治能力是保障超高龄老年患者的核心。山东省泰山医院全方位为超高龄老年患者提供规范化、连续化、精细化的专业服务，针对老年人不同身体状况、疾病史进行综合评估，为其制定出包括健康管理、日常监测、疾病治疗等最符合个性化需求的方案。

在专业团队建设方面，医院采取中西医结合团队协作模式，医院目前有山东省名中医（药）专家传承工作室4个，为药物耐受性差的超高龄老年患者提供“天然”“绿色”诊疗。同时，医院定期组织院内院外学术会议，搭建交流平台，为社会输送优质老年人医护人才，近几年累计输送相关人才2000余人。其中中西医结合肺病科、针灸理疗科为省级中医药临床重点专科。

为给超高龄老年患者提供及时有效的个性化权威治疗，医院启动了超高龄老年患者多学科诊疗模式（MDT）。以老年病科（老年医学为市卫生健康重点学科）为基础，固定每周一次，根据病人情况邀请相关不同专业医生参与讨论，使超高龄老年患者诊断治疗取得良好效果。此外，医院还加强对外合作，为有需要的超高龄老年患者开通急救绿色通道，以双向转诊及聘请业内专家的方式，进一步保障老人的安全。

据悉，对于入院的超高龄老年患者，医院采取24小时观测，及时发现紧急状况，对急危重症进行抢救治疗。医院设有重症医学部，具备急危重症救治能力，收治的疑难危重超高龄患者占比85%，抢救成功率90%以上。每日专家查房，对突发症状（如发热、卡痰等）及早干预，做到早发现、早治疗、早康复；超高龄老年患者的合理用药更加关键，医院根据病情变化，动态调整用药。

“康+”：以“康”为支撑，中医适宜康复技术+定制化服务，传统与现代康复更全面

山东省泰山医院康复医学科始建于1956年，后在原理疗科基础上整合针灸室、推拿室、康复室，成立康复中心（治未病中心），是泰安市成立较早、开展康复病种较多、具有较大专业规模的科室，先后被评选为“山东省中医药预防保健服务中心”“山东省中西医结合康复医疗联盟成员单位”“山东康复技术与创新联盟副理事长单位”“泰安市保健康复示范基地”“泰安市治未病专科联盟成员单位”等。康复中心下设康复一科、康复二科和康复治疗室，开放床位129张，现有人员67名医护人员，包括主任医师4名，副主任医师5名，主治医师7名，副主任护师3名，护师20名，康复治疗师26名。

为使传统与现代康复技术相结合，康复中心在康复治疗区，运动治疗大厅（PT）、作业治疗室(OT)、语言治疗室(ST)、心肺康复治疗室、物理因子治疗室、针灸推拿治疗室和评估室等区域分门别类服务不同老人。科内工作流程规范，运用多种现代及传统康复治疗技术，实施“一对一”式康复治疗和器械训练，达到恢复患者运动功能、感觉功能、言语及吞咽功能、认知功能、日常生活活动能力等目标。

同时，中心以定制化服务满足老人需求，采用定制服务为超高龄老年患者提供个性化、多样化、常态化康复医疗，将康复治疗渗透到超高龄老人患者治疗中的各环节（如术后康复、亚健康调理等），提高超高龄患者生命质量。针对性为超高龄老年患者制定特色康复锻炼方案，并根据中医体质辨识，开具适宜体质的中药膏方，还提供足浴包、中药枕等。

据了解，康复中心创建康复联合查房制度，开展功能评估，定于每周三康复大查房。所有内科医师、康复医师、护理团队对有康复需求的超高龄老年患者进行“一对一”评估，实行个性化康复治疗，根据自理情况，分为自主康复、被动康复（如床边康复）。康复治疗师还每日到超高龄老年患者身边开展呼吸功能康复训练、卧床患者肢体功能主被动康复训练、气压治疗、各种训练操（益智操、前庭康复训练操），并定期开展耳穴压豆、中药贴敷、蜡疗、艾灸、穴位注射、中药泡洗等中医适宜康复技术。中医适宜康复技术在这里全面开展。

通过传统康复与现代康复相结合，中心融推拿、整脊、针刺、牵引、中药内服外敷及理疗PT、OT、ST治疗于一体，在超高龄老年患者慢性病康复治疗、保健调护方面发挥了重要作用，使超高龄老年患者疾病症状得到了缓解，提高了老人生活质量。

“养+”：以“养”为重点，中医药膳服务、多功能场景、心理健康测评，专属照护计划更健康

在养老方面，山东省泰山医院一直将医养结合工作向细致、深入、全面推进发展，无缝衔接，让超高龄老年人享受全周期全流程的医养保障，让他们的生活更有获得感、幸福感、安全感。

环境幽雅，医院素有“天然氧吧”之美誉，被授予为“花园式单位”。据了解，为打造舒适医养环境，院区所有设施、设备均进行系统的适老化设计，旨在让老人悦享舒适惬意的康养环境。房间实现了家与医院双重功能，基础设施适老化、医疗设备家庭化、中医药应用个性化。人性化的设计让医疗更有温度，让养老更有保障。

医院大力发展中医药膳服务，依托中医药学科优势和疗养保健膳食管理经验，大力发展中医药膳服务，成立药膳研发团队，2022年发布了山东省第一部老年药膳指南——《齐鲁老年人药膳指南》。根据超高龄老人口感要求，医院营养膳食团队以“平衡膳食，合理营养”为原则，以“低脂、少油、少盐、少糖、软烂”为标准，结合传统食养理念，选取泰山道地药材与食材，通过科学烹饪，让超高龄老年人享受到独特的饮食体验。医院可根据个人饮食情况，单独烹饪，送餐到房间，满足个性化需求。

据悉，为丰富老人精神文化生活，医院着力打造了空中花园、文化花园等文化娱乐场景，设置茶话室、书画室、棋牌室、手工室、图书室、影视厅、多功能室等多个功能室，组织太极拳、八段锦、保健操等晨练活动、趣味运动会、赶大集、文娱活动等，丰富超高龄老人日常生活。同时，让长住超高龄老人进驻党支部，参与党建活动，老人的生活更充实了，有了极大的获得感。

同时，医院把心理健康测评作为超高龄老人体检必查项目，实现心理疾病早期识别与干预；设置心理咨询室，对有抑郁、躁狂、焦虑等心理问题的超高龄老人进行心理疏导；定期举办心理健康讲座，让来院超高龄老人了解自己内心动态，对心理问题早发现、早干预。

老人入住后，医院汇合多学科力量为老人综合评估身体、认知等多方面需求，量身定制专属照护计划，提供医养结合精细化的照护，提升生活质量，护航生命健康。在生活照料服务方面，提供100+基础服务、300+评估项目，多部门协作提供专属定制化的护理计划，同时强调尊重老人，鼓励老人。医护人员每天依据老人的状态进行口腔护理、日常生活照护、肌肉康复训练、记忆训练、智力训练、心理疏导等，并采用园艺疗法、触摸疗法等，将娱乐活动与日常康复结合，增强老人机能。医院充分尊重老人意愿和需求，定制个性化护理计划，以生活型康复手段，提升老人的尊严和价值。机构由专业心理治疗师主导开展一系列文化娱乐活动，如音乐欣赏、书法、画画、朗诵、棋牌、电影观赏等，为老年人提供更多精神上的关爱和支持，细致贴心关怀老人，使老人感受如家般的温暖。

此外，医院还开展超高龄老人需求评估，引进线上评估系统（京颐汇老年综合评估系统），通过一般情况、日常生活能力、躯体功能、肌少症、吞咽功能、认知功能、焦虑抑郁、跌倒、营养、便秘、衰弱、疼痛、睡眠、听力视力言语障碍、口腔问题、家庭与社会支持等评估，为超高龄老人照护提供高度参考。

“护+”：以“护”为基础，风险评估、“康乃馨老年护理志愿服务队”，个性化照护更专业

医院护理以老年护理优势为基础，打造临床护理、保健护理、康复护理、养老护理“四位一体”发展格局，在护理人才队伍建设、学科发展、优质护理、医养结合、科研和教学方面取得了长足的进步。迄今为止，医院已培养国家级、省级专科护士32名，院内专科护士29名，成功开展超高龄床旁鼻肠管盲插技术、PICC置管技术、CRRT专项技术、中枢性及外周性VOR前庭康复（VOR基础康复）、多导睡眠监测技术、多项中医护理技术等，是山东省护理学会老年护理、康复护理、护理产业、医养健康、医学影像学、慢病管理等护理专业委员会的副主委单位。

病区护理、养老陪护相得益彰。为有针对性地照护超高龄老人的身体健康，照护工作分为病区护理、养老陪护两大范畴，人员由护士和护理员组成，将专业性与日常性相统一，实现全方位，无遗漏照护。病区护理专业性强，能够及早发现患者问题，及时开展抢救，并配合医生开展正常诊疗工作。养老陪护能够保障超高龄老人生活照护，包括晨晚间护理、定时翻身拍背、喂水喂饭喂药、褥疮护理、尿管护理和功能锻炼等，定期给老人沐浴、洗剪指甲等身体清洁，防止老人褥疮的发生及跌倒坠床。

与此同时，医院会定期由专业护理人员对护理员进行分层培训，加强照护梯队建设，同时，医院也支持灵活照护，可由超高龄老人自带护理员照顾及家人来院陪伴，医院对护理员进行培训，使老人入住更舒心。护理人员将每个病房装饰温馨，引导超高龄老年患者情绪向正向发展，并提供专业化护理，在患者身边开展体位排痰、肢体功能训练、气压治疗、机械振动排痰等，在院超高龄老年患者基本无压疮现象。

据悉，对在院养老的超高龄老人实行个性化照护，建立风险评估方案，医院通过日常生活能力（ADL）评估、压疮风险因素、跌倒坠床风险因素、简易智能状态及心理状态等老年综合评估，找出患者照护需求、制定照护目标、落实相应措施，内容涵盖专科护理、生活照料、心理疏导、体能康复、健康教育、养生指导等各方面，同时加大基础护理所占比重，及时进行评价，PDCA循环，逐步改善超高龄老人慢病症状，帮助其恢复健康。

打通服务“最后一公里”。作为山东省首批老年护理专科护士岗位培训临床教学基地，不断深耕老年护理专科建设，医院多次举办“老年护理新进展”“老年康复护理新进展”省级继续医学教育项目培训班，成立“康乃馨老年护理志愿服务队”，走进周边社区和养老机构。目前已逐步形成管理科学规范、老年护理与医养结合特色专业突出、服务品质优良的护理管理和护理服务模式。

医院康乃馨老年护理志愿服务队常常深入社区对超高龄老人开展志愿服务活动，讲解疾病及健康促进知识，运用健康评估工具进行详细评估，制订个体化的综合管理方案，提高院外超高龄老人的健康水平和生活质量。医院还为长期带管卧床超高龄老人提供上门服务及视频连线，重点对气管切开管路护理、PICC置管管路维护、压疮预防等进行指导，建立长期帮扶链接。

为开展精准护理和科技养老，作为泰安市唯一的老年护理科普工作室，医院还积极开展“精准护理服务，助力老年健康系列科普活动”，参与省市级科普创作大赛，目前获得省级比赛二等奖1个、市级比赛一等奖1个、二等奖2个、三等奖3个等。此外，医院注重“科技养老”，火柴人红外显像系统、智能代步轮椅、悟空桌面人形机器人等智能化医疗设备和医疗信息管理系统落户养老区，医疗、养老之间的数据共享和无缝链接，通过国家远程医疗等技术手段，实现服务的智慧化、高效化，帮助老年人享受更好的医疗养老服务。

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