合并高尿酸血症的高龄老年非瓣膜性房颤患者远期预后较差

中国心血管杂志

2024

Chinese Journal of Cardiovascular Medicine

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高尿酸血症与高龄老年非瓣膜性房颤患者

长期预后的相关性分析

Association between hyperuricemia and long-term prognosis in elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation

何艳茹 张丽莎 刘小军 王新宏

作者单位：710004 西安交通大学第二附属医院心血管内科

通信作者：王新宏，电子信箱：wangxinhongshx@163.com

引用本文：

何艳茹, 张丽莎, 刘小军, 等. 高尿酸血症与高龄老年非瓣膜性心房颤动患者长期预后的相关性分析[J]. 中国心血管杂志, 2024, 29(5): 419-424. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2024.05.006.

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摘

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要

目的

探讨高尿酸血症与80岁及以上(高龄)老年非瓣膜性心房颤动(房颤)患者预后的关系。

方法

回顾性研究。纳入2018—2022年就诊于西安交通大学第二附属医院的高龄老年非瓣膜性房颤患者268例，收集患者临床资料。根据血尿酸水平(是否≥420 μmol/L)分为高尿酸血症组(94例)和血尿酸正常组(174例)，比较两组临床特点，并分析高尿酸血症与高龄老年非瓣膜性房颤患者预后的关系。

结果

与血尿酸正常组比较，高尿酸血症组合并冠心病、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级和持续性房颤比例更高，CHA22-VASc和HAS-BLED评分更高，N末端B型利钠肽原、血肌酐水平更高，估算的肾小球滤过率、高密度脂蛋白胆固醇水平更低，左心房前后径更大，左心室射血分数更低，差异均有统计学意义(均为PKaplan-Meier生存曲线显示，高尿酸血症组复合终点事件发生率显著高于血尿酸正常组(log-rank P＝0.001)。单因素Cox回归分析显示，高尿酸血症、血尿酸水平、NYHA心功能分级Ⅱ级、左心室舒张末期前后径和抗凝治疗是复合终点事件发生的影响因素(均为PCox回归分析后显示，高尿酸血症仍是高龄老年非瓣膜性房颤患者远期预后不良的独立预测因素(HR＝1.849，95%CI：1.049～3.259，P＝0.033)。

结论

合并高尿酸血症的高龄老年非瓣膜性房颤患者远期预后较差，高尿酸血症是高龄老年非瓣膜性房颤患者预后不良的独立危险因素。

心房颤动(简称"房颤")是最常见的心律失常类型之一，且随年龄增长，其发病率进行性增高。研究统计，约9%～17.7%的80岁以上老年患者合并房颤[1-2]。目前多项研究已显示，高尿酸血症患者房颤发生风险增加[3-4]，高尿酸血症与多种心血管疾病不良事件相关[5-8]。但高尿酸血症与房颤患者，尤其是与80岁及以上(高龄)老年房颤患者远期预后的关系，目前研究仍较少。本研究旨在探讨高尿酸血症与高龄老年非瓣膜性房颤患者远期预后的关系。

PART.01

对象和方法

01 研究对象

本研究为回顾性研究。纳入2018—2022年就诊于西安交通大学第二附属医院的高龄老年非瓣膜性房颤患者268例，其中男性147例(54.9.%)，女性121例(45.1%)，年龄80～96岁，中位年龄82(80，84)岁。纳入标准：(1)年龄80岁及以上；(2)既往有阵发性或持续性房颤病史，或住院期间12导联心电图或24 h动态心电图提示有房颤。排除标准：(1)风湿性心脏瓣膜病；(2)心脏瓣膜机械瓣或生物瓣置换术后；(3)严重心功能不全[纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级]；(4)严重肾功能不全[估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)－1·1.73 m－2]；(5)严重肝功能异常(丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶>参考值上限的3倍以上)；(6)严重感染；(7)恶性肿瘤；(8)院前已接受降尿酸药物治疗；(9)血尿酸结果缺失。本研究已经西安交通大学第二附属医院伦理委员会审核批准(伦审批号：2022279)，所有患者均知情同意。

02 研究方法

收集患者的人口统计学数据包括性别、年龄等，心血管相关危险因素如高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史和脑梗死病史，实验室检查数据(血肌酐、血尿酸、血脂)，超声心动图参数(左心房前后径、左心室舒张末期前后径、左心室射血分数)，以及出院时用药情况。所有患者均于入院次日清晨空腹采集外周静脉血，送至中心实验室检测，血尿酸检测采用尿酸氧化酶比色法(雅培AU5800)。本研究中高尿酸血症定义为血尿酸水平≥420 μmol/L，将患者分为高尿酸血症组94例(35.1%)和血尿酸正常组174例(64.9%)。eGFR使用美国慢性肾脏病流行病学合作组(CKD-EPI)公式进行估算。抗凝治疗定义为出院时接受新型口服抗凝药物或华法林抗凝治疗。

03 随访及研究终点

对研究纳入的患者以电话访视、再住院访视及门诊访视的方式进行随访，随访时间截至2023年12月。复合终点事件包括急性心肌梗死、急性脑梗死、心血管死亡及全因死亡。

04 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料用M±SD表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M(Q1)表示，两组间比较采用非参数检验。计数资料用百分构成比表示，两组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。采用 Kaplan- Meier法绘制生存曲线，并用log-rank检验分析两组差异性。应用Cox比例风险回归模型分析高龄老年非瓣膜性房颤患者预后的影响因素，将单因素分析中PP

PART.02

结果

2.1 一般临床资料

本研究中，所有患者血尿酸水平中位值为374.3(304.6，443.5)μmol/L，阵发性房颤73例(27.2%)，持续性房颤195例(72.8%)。与血尿酸正常组比较，高尿酸血症组合并冠心病、NYHA心功能分级Ⅱ级和持续性房颤比例更高，CHA22-VASc和HAS-BLED评分更高，N末端B型利钠肽原、血肌酐水平更高，eGFR、高密度脂蛋白胆固醇水平更低，左心房前后径更大，左心室射血分数更低，差异均有统计学意义(均为P表1。

表1 高尿酸血症组与血尿酸正常组的临床基线资料比较

注：NYHA：纽约心脏病协会；eGFR：估算的肾小球滤过率

2.2 随访情况

在268例高龄老年非瓣膜性房颤患者中，共失访27例(10.1%)，高尿酸血症组失访12例(12.8%)，血尿酸正常组失访15例(8.6%)。中位随访22(11，36)个月，共62例(23.1%)患者发生复合终点事件[高尿酸血症组30例(31.9%)，血尿酸正常组32例(18.4%)]，其中急性心肌梗死5例(1.9%)[高尿酸血症组3例(3.2%)，血尿酸正常组2例(1.1%)]，急性脑梗死39例(14.6%)[高尿酸血症组19例(20.2%)，血尿酸正常组20例(11.5%)]，心血管死亡15例(5.6%)[高尿酸血症组10例(10.6%)，血尿酸正常组5例(2.9%)]，全因死亡40例(14.9%)[高尿酸血症组21例(22.3%)，血尿酸正常组19例(10.9%)]。

2.3 预后分析

Kaplan-Meier生存曲线显示，与血尿酸正常组相比，高尿酸血症组复合终点事件发生率明显增加，差异有统计学意义(log-rank P＝0.001)，见图1。

图1 高尿酸血症组与血尿酸正常组无终点事件发生的 Kaplan-Meier生存曲线

2.4 影响因素分析

单因素Cox回归分析显示，高尿酸血症、血尿酸水平、NYHA心功能分级Ⅱ级、左心室舒张末期前后径和抗凝治疗是复合终点事件发生的影响因素(均为PCox回归分析显示，高尿酸血症(HR＝1.849，95%CI：1.049～3.259，P＝0.033)和血尿酸水平(HR＝1.003，95%CI：1.001～1.006，P＝0.003)均是高龄老年非瓣膜性房颤患者远期预后不良的独立危险因素。此外，在高尿酸血症模型中，NYHA心功能分级Ⅱ级(HR＝1.907，95%CI：1.046～3.476，P＝0.035)也是高龄老年非瓣膜性房颤患者远期预后不良的独立危险因素，而抗凝治疗为高龄老年非瓣膜性房颤患者远期预后不良的保护因素(HR＝0.468，95%CI：0.230～0.951，P＝0.036)，见表2。

表2 高龄老年非瓣膜性房颤患者远期预后影响因素的单因素和多因素Cox回归分析

注：eGFR：估算的肾小球滤过率；NYHA：纽约心脏病协会；ab将血尿酸水平纳入多因素Cox回归分析

PART.03

讨论

本研究显示，相比血尿酸正常的高龄老年非瓣膜性房颤患者，合并高尿酸血症的患者合并冠心病、NYHA心功能分级Ⅱ级和持续性房颤的比例更高，CHA22-VASc和HAS-BLED评分更高，NT-proBNP、血肌酐水平更高，高密度脂蛋白胆固醇、eGFR水平更低，左心房前后径更大，以及左心室射血分数更低。高尿酸血症是高龄老年非瓣膜性房颤患者远期预后不良的独立预测因素。多项流行病学研究显示，高尿酸血症是高血压、冠心病、肾脏疾病和代谢性疾病等多种疾病发生的独立危险因素[9-10]。Kim等[11]发表的纳入26项研究共402 997人的荟萃分析显示，相比血尿酸正常者，高尿酸血症患者的冠心病发生风险增加9%(RR＝1.09，95%CI：1.03～1.16)。与荟萃分析结果类似，本研究中高尿酸血症组合并冠心病的比例更高(74.5%比52.9%，P＝0.001)。日本的一项回顾性研究显示，高尿酸血症患者的肾功能不全(定义为eGFR－1·1.73 m－2)风险是血尿酸正常者的近4倍(HR＝3.99，95%CI：2.59～6.15)[12]。另一项纳入2 000人的队列研究也表明，血尿酸水平每增加60 μmol/L，eGFR降低0.19 ml·min－1·1.73 m－2[13]。本研究中，排除了严重肾功能不全人群(eGFR－1·1.73 m－2)后，高尿酸血症组血肌酐水平仍显著高于血尿酸正常组，也与上述研究结果基本一致。此外，血尿酸升高也与代谢综合征有关。Nie等[14]研究提示，高尿酸血症是代谢综合征的独立危险因素，且血尿酸水平与高密度脂蛋白胆固醇水平呈负相关。同样的，在本研究中，高尿酸血症组高密度脂蛋白胆固醇水平明显低于血尿酸正常组[1.04(0.85，1.27)mmol/L比1.16(0.98，1.38)mmol/L，P＝0.001]，也进一步支持了以上结论。高尿酸血症还与心力衰竭风险增加有关。荟萃分析显示，血尿酸水平每增加60 μmol/L，心力衰竭发生风险增加19%(95%CI：1.17～1.21)[7]。本研究中，尽管排除了NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级等严重心功能不全患者，高尿酸血症组NYHA心功能分级Ⅱ级的比例仍明显高于血尿酸正常组，N末端B型利钠肽原的水平也明显高于血尿酸正常组。血尿酸水平升高也与多种心血管疾病的不良预后相关[5]。血尿酸水平升高也是心力衰竭患者再住院及死亡的独立危险因素[8]。Rotterdam研究为纳入了4 385例患者的前瞻性研究，结果表明血尿酸水平升高是心肌梗死和脑卒中的独立危险因素[15]。一项纳入欧洲、美国、亚洲等多个地区共11项前瞻性临床研究584 771例患者的荟萃分析显示，高尿酸血症患者全因死亡(RR＝1.24，95%CI：1.09～1.42)和心血管死亡(RR＝1.37，95%CI：1.19～1.57)风险显著增加[16]。以上结果均表明，高尿酸血症与一般人群心血管不良预后相关。本研究中，高尿酸血症组CHA22-VASc和HAS-BLED评分显著高于血尿酸正常组(均为P[17]研究进一步证实，合并高尿酸血症的房颤患者发生全因死亡的风险是血尿酸正常组的1.94(1.32～2.85)倍；尿酸每升高0.01 g/L(1 g/L＝5 950 μmol/L)，房颤患者发生全因死亡的风险增加1.15(1.05～1.26)倍(均为PHR＝1.849，95%CI：1.049～3.259，P＝0.033；HR＝1.003，95%CI：1.001～1.006，P＝0.003)。因此，对于高龄老年非瓣膜性房颤患者，高尿酸血症被认为可能是其远期不良预后的独立危险因素之一。高尿酸血症也与房颤类型和左心房重构相关。本研究中，高尿酸血症组患者持续性房颤比例为85.1%，显著高于血尿酸正常组(P＝0.001)。同样的，Mikagi等[18]研究也提示，一般人群中持续性房颤患者相比阵发性房颤患者血尿酸水平更高，这也与本研究中高尿酸血症组持续性房颤患者比例更高的结果相一致。本研究中，高尿酸血症组左心房前后径明显高于血尿酸正常组[44(40，47)mm比42(38，46)mm，P＝0.015]。Jordhani等[19]分析血尿酸水平与心脏结构之间的关系发现，在非瓣膜性房颤患者中，高尿酸血症与左心房重构相关，高尿酸血症与左心房内径呈独立相关，这也与本研究结果相一致。

本研究为回顾性、单中心研究，共纳入268例高龄老年非瓣膜性房颤患者，样本量相对较小，考虑与以下因素有关：(1)本中心收治患者中，80岁及以上住院患者比例相对较少；(2)本研究的纳入和排除标准相对严格，排除了多种合并症人群，未来可考虑延长研究年限以增加样本量；(3)本研究仅收集入院时血尿酸数据，无后续随访的血尿酸结果，不能进一步分析血尿酸水平变化与远期预后的关系；(4)此外，本研究中仅3.4%的患者接受降尿酸治疗，因此未进一步探讨降尿酸药物是否对远期预后有改善作用。未来希望有多中心的前瞻性临床研究及降尿酸药物相关临床试验，探讨血尿酸水平及高尿酸血症与高龄老年房颤患者远期预后的关系，以及为降尿酸药物是否能改善高龄老年房颤患者远期预后提供证据支持。

综上，合并高尿酸血症的高龄老年非瓣膜性房颤患者远期预后较差；高尿酸血症是高龄老年非瓣膜性房颤患者预后不良的独立危险因素。