京城药师丨老年慢性失眠，应该如何用药？

失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，患者依然对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的主观体验。表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少，同时伴有日间功能障碍。

由于老年人对药物的反应、代谢和排泄都与中青年人不同，药物选择应尽量遵循以下原则：

起始剂量为最低有效剂量、疗程尽可能短、可酌情安排间歇给药、尽可能选择半衰期较短和白天镇静作用较少的药物、能单用则不联用。

老年慢性失眠的常用治疗药物

非苯二氮卓类药物

此类药物起效快，用于治疗入睡困难及睡眠维持困难性失眠，对于伴有慢性阻塞性肺疾病和轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停的老年失眠患者较为安全，首先推荐使用。

1、唑吡坦

睡前服5mg～10mg,不规范停药可能出现症状反弹。对于服药时间距起床间隔时间小于8小时或使用10mg等较高剂量的患者，起床后可能出现过度困倦，长期或大量使用宿醉效果和耐受性会增加。

2、右佐匹克隆

睡前服1mg～3mg,右佐匹克隆是佐匹克隆的右旋异构体，人体对其耐受较好、不容易中毒，对改善睡眠的效果更好。两药都有中枢抑制作用，起效比较快，所以应在睡前服用。

苯二氮卓类药物

此类药物存在不同程度的催眠、镇静、抗焦虑、抗痉挛作用和遗忘特性，晨醒后会出现宿醉效应，甚至终日疲软、嗜睡、腹胀，还可能产生呼吸抑制、跌倒、遗忘、成瘾、耐药及撤药后的戒断症状等。目前不推荐作为治疗失眠的一线药物，尤其是对老年人和患有内科特殊疾病的患者，长期使用后容易形成依赖，应尽量短期使用。阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能不全、共济失调、肌肉疾病的患者应慎用。高碳酸血症明显的慢性阻塞性肺疾病和限制性通气障碍失代偿期患者禁用。

1、艾司唑仑

睡前服1mg～2mg，在治疗老年失眠中广泛应用。长期大剂量使用易引发抑郁症状，停药后会出现暴躁等停药反应，故临床常联合用药。老年人对本药较敏感，开始时用小剂量。

2、阿普唑仑

睡前服0.2mg，短期使用耐受性好，安全有效。长期应用会导致比其他苯二氮卓类更严重的戒断综合征，超剂量和长期使用容易产生心理和生理不良反应。老年人比较敏感，开始时用小剂量，如果伴随的焦虑症状不明显，白天尽量不要用此药。

3、劳拉西泮

睡前服1mg～2mg，年老体弱者的初始剂量更低，且分次服用，并根据需要及患者的耐受性调整用药剂量。临床上常用于治疗焦虑及其伴发的失眠。

4、氯硝西泮

睡前服0.5mg～1mg，能显著缓解焦虑情绪，对于焦虑与抑郁情绪伴发者，在焦虑情绪缓解后能进一步改善抑郁状态。老年人中枢神经系统对本品较敏感，应谨慎使用。

5、地西泮

睡前服2.5mg～5mg，对于由心理因素引起的失眠患者有较好的效果。但长期或大量应用容易出现头晕、头痛等不良反应，并存在药物依赖性和成瘾性，在药物骤停后易出现精神障碍，大剂量使用可出现共济失调和震颤。老年人对本药较敏感，用量应酌减。目前一般不用于治疗失眠。

褪黑素类药物

此类药物可以补充部分生理状态下褪黑素水平的降低，主要用于治疗年龄大于55岁的中老年慢性失眠患者。常用药物有雷美替胺、阿戈美拉汀，后者具有调整昼夜节律和抗焦虑等方面的作用，雷美替胺可以改善慢性阻塞性肺疾病及轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停失眠患者的睡眠质量，且不增加呼吸紊乱事件，耐受良好。

食欲素受体拮抗剂

可用于治疗睡眠维持困难性失眠(夜间觉醒或早醒)患者，不良反应较温和。

抗抑郁药物

1、多塞平

3mg～6mg顿服，用于治疗睡眠维持困难性失眠。注意体位性低血压、心动过速、房室传导阻滞等不良反应，老年人应谨慎使用。

2、曲唑酮

25mg～50mg顿服，可缩短入睡时间，延长慢波睡眠，改善睡眠连续性。注意低血压的不良反应。

3、米氮平

小剂量(3.75mg～15mg)可以改善睡眠结构，缩短睡眠潜伏期、减少夜间觉醒次数，被批准用于老年抑郁伴失眠患者。体重增加的副作用明显，肥胖的老年人慎用。

4、其他抗抑郁药

无明确催眠作用，可通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状，服用时可能会加重失眠症状，建议白天服用。

氟西汀可以提高患者的情绪，起效时间相对较长。小剂量帕罗西汀治疗老年人失眠，效果明显、安全、耐受性好。 舍曲林适用于缺乏快感的患者，尤其适合伴有焦虑的抑郁症患者。

西酞普兰选择性更高，副作用更小，抗焦虑的作用也比较好，适合反应比较迟钝的抑郁症患者。 氟伏沙明对于强迫症、焦虑患者有非常好的疗效。

艾司西酞普兰作为新型抗抑郁药,起效时间更短、效果更显著，对于65岁以上的老年患者，每日最高剂量20mg。文拉法辛和度洛西汀用于疼痛伴随失眠的患者。