骨科老年2型糖尿病患者，血糖高低、波动和手术风险之间有啥关系？

近年来，糖尿病患病率呈迅猛增长趋势，其中年龄在65~99岁的老年人中有五分之一以上患有糖尿病（1.36亿），预计到2030年，65岁以上（65~99） 岁的糖尿病患者人数将达到1.95亿，到2045年将达到2.76亿。

据统计，2019 年20~79岁成年人中归因于糖尿病的死亡人数有420万人，约占全球死亡人数的11.3%。

据统计，全球卫生支出的10%用于治疗糖尿病（共7600亿美元），预计2030年费用将增长至8250亿美元，2045年将增长至8450亿美元，其中支出最多的年龄组为60~69岁的老年人，花费高达1777亿美元，而我国的相关支出仅次于美国，高达523亿美元。

老年T2DM人群骨折发生率远远高于普通人群，尤其是高龄、病程较长的 T2DM患者常伴有一系列合并症，如骨质疏松症等，不利于内固定稳固放置，使骨科的治疗面临着许多挑战。

此外，长期持续性高血糖可影响人体内脂质和蛋白质的代谢，从而导致机体多种组织修复障碍。

同时在骨科围术期中因卧床、 制动、手术应激、营养状况不佳等因素亦可导致患者骨量在短期内快速丢失、 血糖控制不佳，不利于骨科手术后恢复。

糖尿病患者骨科手术后常出现伤口感染、愈合不良、内固定松动、骨折延迟愈合或不愈合、术后再骨折等并发症，也进一步影响了糖尿病患者的生活质量。

因此，如何减少老年糖尿病患者骨科手术后并发症的发生，改善患者骨科手术预后，已成为亟待解决的问题。

所以针对老年糖尿病患者这一具有代表性的高危人群进行相关的研究，具有重要的临床意义。

研究显示，约半数的糖尿病患者一生中至少经历1次手术，合并糖尿病的外科手术患者至少占外科手术患者总数的10%~20%。

血糖异常会直接影响患者的预后，如住院时间延长、手术患者的病死率增加、伤口不愈合等。

高血糖会致胰岛素抵抗，使血浆中游离脂肪酸升高，心肌缺血缺氧的敏感性增加，心律失常的发生率上升。

低血糖是糖尿病患者最常见的并发症，严重者可致昏迷，对围术期糖尿病患者来说需要更加重视。

如处理不当，患者可因严重的心、脑、 肾脏等并发症而危及生命，血糖波动会影响脑出血、脑梗死以及脑神经外科手术的患者，造成内皮细胞损害，影响神经功能保存与恢复。

合理安全的血糖监测方案，是有效管理围术期血糖的基础。

外科医生对围术期血糖管理的重视程度、是否给予有效的监测方案决定了血糖管理的有效程度，而护理人员也在血糖管理中扮演着不可替代的角色。

目前，针对围术期糖尿病患者的血糖监测没有系统和规范的治疗方案，多数存在经验诊疗，随着外科手术患者合并有糖尿病的比例在逐年增高，血糖管理和外科手术已经密不可分。

所以加强医护人员对围术期血糖管理的认识，规范围术期患者血糖管理路径已经势在必行。

梅奥诊所的一项回顾性调查发现，89%的患者监测术前血糖，仅有52%的患者术前监测HbA1c，可见对HbA1c监测的重视程度远远不够。

尽管近年来围术期血糖管理关注及重视度逐渐有所提高，但仍然忽略了血糖变异与外科手术预后的关系，血糖变异是血糖管理是否良好的一个重要指标。

血糖变异度 （Glycemic Variability，GV）又称血糖波动、血糖漂移，指血糖水平在高峰和低谷间上下起伏的非稳定状态，和血压相似，受各种因素影响，不同时刻其监测值不同。

研究证实，血糖的不稳定状态将触发氧化应激发生及炎症因子的表达，与血管内皮损伤凋亡、动脉粥样硬化、胰岛ꞵ细胞功能损害等密切相关。

目前其量化指标已增加至10余种，常用GV评价参数有——（1）SDBG：是多点多次血糖值的标准差，用来评价总体水平偏离平均血糖的幅度。

CV： 是指2天及2天以上血糖标准差与均数的比值。优点为重复性强、计算简单、经济实用；LAGE：指所监测时间范围内最高血糖值与最低血糖值之差，凸显GV两个极端的差异。

优点为计算简单、经济实用、易于获取、能反映出血糖变异的特征、易于发现整体中较大的波动情况，可反映日内、日间的变异特点，对血糖监测方法无限制，临床及科研运用非常广泛。

有关血糖变异与骨科手术的相关性研究目前较少，主要集中在美国的团队及我国大学的学者进行的研究。

回顾性分析了12978名接受骨科手术患者的数据，对住院时间、住院并发症、90天再入院和死亡率进行了评估，发现血糖波动与更长的住院时间和增加的住院并发症率有关。

另外，研究团队对1487例行关节置换术患者的数据进行分析，结果发现术后较高的血糖变异性与手术部位和假体周围关节感染的发生率增高有关，并提出血糖变异性可能是全髋关节置换术和全膝关节置换术后死亡风险的有效预测因子。

国内一项回顾性队列研究了168名骨科手术的2型糖尿病患者，结果发现术前GV与围术期低血糖事件增加和骨科围术期不良结局有关。

再入院是导致患者负担加重和医疗资源浪费的重要原因，国际上把再入院率作为医疗质量评价体系的重要指标，其中又以非计划性再入院为主要评价指标。

国外有文献报道，脊柱外科手术后30天内再入院率为2.5%～14.2%。

据统计，国外医疗系统因非计划再入院产生的额外财政支出高达174亿美元，控制非计划再入院率及再手术率无疑是控制医疗成本的重要环节。

与其他系统手术相比，骨科手术有创伤大、费用高的特点，一旦出现预期之外的再入院，必然给患者带来巨大的痛苦和沉重的心理压力及经济负担，同时也增加临床医生的心理压力。

综上所述，老年糖尿病患者基数庞大，因骨折等因素行骨科手术的患者多。

需要进一步观察此类群体的围术期血糖管理状态以及与手术并发症和远期结局的关系，为提高临床治疗和护理质量提供依据。

采用便携式血糖仪测定末梢血糖，具有快速方便、操作简单、需血量少等优点，是血糖监测常用的方式。

其中患者自我血糖监测模式多由病人在院外自主进行；围手术期病人更多采用的是院内的即时检验血糖检测。

高血糖会损害白细胞功能，导致免疫功能低下，进而影响浅表、深层组织感染以及整体死亡率，国外研究表明，术前和术后高血糖都与人工关节置换假体周围感染有关。

术后空腹血糖（FPG）高于7.8 mmol/L的患者假体周围感染的风险增加3倍。

在1565例的原发性膝关节置换术中发现，围手术期血糖高于6.9mmol/L的人相比血糖低于6.1mmol/L的患者假体周围感染率增加了4倍。

一项观察性研究结果表明，控制高血糖的标准措施可降低接受髋关节和膝关节置换手术患者的手术部位感染率。

高血糖与不良骨科手术结局（如感染性并发症）之间的关系已有描述，但相关研究多集中在有糖尿病史的患者。

不仅糖尿病患者的血糖控制不佳是全关节置换、脊柱手术和足踝手术术后感染危险因素，高血糖与非糖尿病骨科创伤患者的感染并发症风险增加相关。

分析了790例骨科手术患者，结果显示：无论患者之前是否确诊为糖尿病，围术期有2次及以上血糖高于11.1mmol/L则是术后30天手术部位感染的独立危险因素。

对2002-2009年在一家大型三级医院的16,085例全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）进行了回顾性研究，发现尽管糖尿病患者的无菌性松动风险不高，但如果术前一天血糖高于10 mmol/L，那么较高的术前血糖值与翻修的总体风险和无菌松动翻修显著相关。

研究表明术前高血糖是THA和TKA无菌性松弛的潜在危险因素。

近年来围术期血糖管理关注及重视度有所提高，更多的医护团队对围术期血糖不同参数，尤其是血糖变异这一新指标开展了研究。

在精准医疗的大背景下，技术的进步为改善围术期血糖监测控制提供了机会，各种血糖监测方式相结合，使得监测效果更全面准确。

未来可以借助CGMS更好的识别血糖变异度，最理想的假设是找出血糖变异高低的临界值，方便及时反馈与临床，改变诊疗行为，为保障围术期患者安全提供诊疗依据。