麻醉药不同给药方式，对老年骨科手术患者有什么影响？

右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动药，具有高度选择性（α2：α1＝1620:1），通过作用于外周和中枢神经系统的α2受体产生药理作用，人体内α2受体主要包括A、B、C 三种亚型，亚型B和C主要位于中枢神经系统，亚型A分布在外周血管。

DEX通过与以上三种亚型的G蛋白偶联受体结合产生激动作用。

DEX的主要作用包括镇静、镇痛、抗焦虑、稳定血流动力学、 抗寒颤、抑制交感活性等。近年来，因其可控的镇静作用和稳定的血流动力学以及对呼吸影响小等特点，广泛应用于临床中。

DEX可通过多种途径应用， 静脉泵注是其主要的给药方式，还包括肌肉注射、鼻腔点滴、口服、神经周围等非静脉给药途径。

根据不同的临床个体选择合适的给药途径，符合现代医学个体化治疗的理念。

文章就DXE不同给药途径在临床中应用的优势、不足等方面进行综述，探讨不同给药途径的适用情况，为DEX的个体化用药提供参考和思路。

静脉输注是Dex最常用的给药途径，DEX的分布半衰期（t1/2） 是6min，稳态分布容积（VSS）为118L，消除半衰期为2h。

DEX有较高的蛋白结合率，约94%的DEX与白蛋白和α1糖蛋白结合，使其较容易通过血脑屏障和胎盘屏障。

DEX静脉给予适当的负荷量，起效时间为10-15min，未给予负荷量，起效和达峰时间将会延长，持续输注半衰期（t1/2CS）将随输注时间的增加而延长，持续输注10min， t1/2CS为4min，若持续输注8h，t1/2CS则为250min。

DEX通过肝内的葡萄糖醛酸化和细胞色素P450介导，生物转化成非活性代谢物，以粪便（5%）和尿液（95%）排出体外。

研究发现，在拟行扁桃体切除术或不伴腺样体切除术的小儿手术中，麻醉诱导后10min内给予0.5μg/kg的DEX，可明显降低谵妄和行为改变的发生率，减少术后疼痛，但是会延长拔管时间。

随机对照实验结果发现，对甲状腺切除术患者手术结束前缝皮时静脉推注 0.5μg/kg的DEX（＞10min），可缓解瑞芬太尼引起的痛觉过敏。可能是因为DEX通过中枢敏化产生抗痛觉过敏作用。

研究发现，诱导前15min，给予0.4μg/kg负荷量的DEX，然后以0.1μg/kg/h 持续输注直到手术结束前1h，可以减少开放性经食管切除手术老年患者术后谵妄和躁动的发生率，并保持血流动力学的稳定。

可能的原因是DEX可减少麻醉剂的剂量，同时减少促炎细胞因子IL-6等。 既往大量实验研究还发现，术中静脉应用DEX可减少躁动、呛咳、 疼痛、恶心、寒战等不良反应的发生，但是会引起术后低血压。

虽然临床中静脉给药途径是最常见的，但是对于一些无法进行静脉穿刺或者难以配合的特殊患者来说，静脉给药具有一定的难度。

而且DEX 静脉输注过快容易出现一过性的循环波动，长时间的应用还会造成患者苏醒延迟，因此在静脉应用时需要注意给药的剂量和速度，避免不良反应的发生。

DEX经鼻滴入或者雾化是一种无需开放静脉通路，无创的给药方式，患者的配合度更高，目前越来越多的用于患儿的镇静。

鼻腔粘膜面积广袤，其下血管密布，动脉、静脉与毛细血管交织成网，药液由此入血迅速，可规避肝脏首过效应，生物利用度颇高。

鼻腔黏膜给药还可利用鼻腔和颅脑解剖生理上的独特联系，绕过血脑屏障进入大脑，可方便、有效的治疗颅内疾病。

既往报道患儿术前常用剂量为0.5-2μg/kg，成人是1.0-2.0μg/kg，常用剂量为1.5μg/kg。DEX经鼻腔给药后38（15-60）min内达峰值，绝对生物利用度80%，健康人的平均半衰期为2.5h。

与静脉给药相比，起效更平缓，血浆峰值更低，可以使血流动力学更稳定，安全性更高。

随机对照实验结果表明，在小儿扁桃体切除手术中，术前鼻内应用咪达唑仑和DEX均可达到良好的镇静作用，而DEX 可显著降低围术期呼吸道不良事件的发生。

临床实验中发现，在麻醉诱导前25min，鼻内应用1.0μg/kg的DEX可以降低小儿在纤维支气管镜下异物取出术中的喉痉挛、屏气、咳嗽等不良反应 。

已经证明，DEX可以松弛气管平滑肌，抑制咳嗽，可能得原因是其可抑制外源性Ach引起的离体气管环的收缩。

通过meta 分析法也证实与口服咪达唑仑相比，鼻内DEX在儿科术前用药中具有更好的亲子分离和麻醉诱导镇静作用。分析发现，鼻内DEX是一种安全药效的镇静剂，可适用于儿科小手术。

雾化还是滴定DEX？经研究发现两种给药方式具有相似的生物利用度，并且药代动力学和药效学没有显著差异，无论是滴鼻还是喷雾给药都是安全可靠、效果确切的给药途径。

DEX可肌注发挥作用。在成人中，肌内注射2μg/kg的DEX后约12min（2-60min）达到峰值浓度，半衰期约为2.5±0.6h，生物利用度高达80-100%。

经肌肉注射后由周围毛细血管吸收入血，经血液循环到达靶器官。

一项研究报告显示，对于脑电图镇静，单次平均总剂量为2.7μg/kg可显示出98.1%的成功率，在15min内能达到可接受的镇静条件。

通过肌内注射4μg/kg的DEX使需要紧急程序镇静的特殊儿童产生满意的镇静效果，在手术过程中，未产生心动过缓、低血压和任何呼吸系统不良事件。

另外也有学者通过随机对照实验发现，在手术结束前30min肌肉注射2.0μg/kgDEX可以抑制拔管呛咳，使拔管期间的血流动力学更稳定，而且可以提供一定的术后镇静，减少术后镇痛的需要和并发症的发生。

通过随机对照实验发现，在诱导前通过肌肉注射1μg/kgDEX，可以缓解经皮肾镜取石术后导管相关膀胱不适，还发现可以稳定插管时的血流动力学。

国内有学者证实术前15min肌注小剂量的DEX（1.0μg/kg）可以预防芬太尼引起的呛咳反射，而且对诱导期间的血流动力学无明显影响。

由此可见，DEX的肌注给药方式，生物利用度高，易操作，不良反应少，是静脉之外的另一种安全、有效的给药途径。

此外肌肉注射也是一种有创的操作，伴有注射痛，并非是最佳的给药方式， 但是对于一些无法配合、特殊的小儿来讲更具有选择性。

口服给药相较于以上的给药方式更为方便，可避免静脉给药的穿刺痛，也可避免患儿对鼻内给药的抗拒。

在儿科人群中，术前焦虑达 60-70%，会导致诱导困难、术后躁动等风险增加，因此术前的镇静用药是缓解小儿焦虑的有效方法。因为术前的口服用药是无创的，很容易被接受。

通过临床实验发现，口服4μg/kg的DEX，可达到与0.5mg/kg的咪达唑仑一样的镇静和抗焦虑的效果，而且可以预防小儿的躁动发生，但是会出现心动过缓和低血压的情况。

咪达唑仑是儿科术前用药的首选药物，但是其起效时间长（60-90min）、 味苦、鼻粘膜给药具有刺激性，使得DEX成为有效的儿科预用药物。

通过实验发现，患儿术前口服DEX可产生有效的术前镇静作用，减少术前焦虑，缓解术后疼痛，减少术后谵妄的发生，可以安全的替代咪达唑仑作为儿童术前用药。

研究发现，DEX的血浆浓度在0.2-0.3ng/ml之间能达到可唤醒镇静，当血浆浓度高于1.9ng/ml时则达到不可唤醒镇静。

DEX的口服生物利用度为16%，但是服用 700μg也可达到临床相关浓度，最大平均血浆浓度为0.38ng/kg，可以使非快速动眼睡眠时间增加63min，快速动眼睡眠时间减少42min，可用作增强睡眠的药物。

对成人研究发现，术前口服 4μg/kgDEX可增加患者术前镇静作用，抑制气管插管时的应激反应， 还可以减少唾液分泌，提高患者及家属的满意度。

口服给药方式简单、无创，患者容易接受，但是因为首过效应的存在，导致DEX口服起效缓慢，通常需要较大的剂量，这样会造成不必要医疗支出，增加不良反应的发生。

对于一些吞咽困难和无法口服的小儿来说，口服给药具有一定难度。

神经阻滞可以减少阿片类药物的使用，是多模式镇痛方案的重要组成部分。随着超声的出现，神经阻滞在临床中变得更加普遍。

单次神经阻滞的镇痛持续时间不足以避免中、重度术后疼痛，而且带导管的连续神经阻滞则有出血、感染、闭塞、导管折断、移位和神经毒性等风险。

DEX与局麻药具有协同作用，可以加快、延长持续时间， 提高神经阻滞的质量，还可以减少局麻药的剂量，减少不良反映的发生。

研究发现，臂丛神经阻滞中应用30μg的DEX后，感觉阻滞的持续时间延长了约40%，未发现低血压和心动过缓。

可能的原因是外周神经周围应用DEX直接阻断超极化激活的阳离子电流，并将超极化神经电位复位回静息膜电位。

通过对54个人进行随机对照实验发现，神经周围应用1.0μg/kg的DEX可以降低内收肌管阻滞罗哌卡因中位有效浓度。

也有研究发现有两名接受150μgDEX（神经周围浓度33μg/kg）的志愿者在尺神经阻滞后出现持续3天的感觉异样，还有在接受100μgDEX（神经周围5μg/kg）的志愿者在隐神经阻滞后经历了持续5个月的感觉异样。

DEX作为佐剂加入到周围神经阻滞中，延长了阻滞的时间，在非糖尿病大鼠中展现出了神经保护作用，但是在糖尿病大鼠中却增加了神经损伤，所以在临床中糖尿病患者行周围神经阻滞时，要慎重选用DEX作为佐剂。

此外，DEX作为佐剂可能会出现低血压等不良反应，所以在神经周围应用时要注意安全的剂量范围。