老年2型糖尿病患者出现颈动脉斑块和哪些因素有关？如何应对？

随着生活水平的提高、生活方式的改变，人们的饮食结构逐步发生改变，由原来的低脂高纤维饮食变成高脂高热量饮食，伴随着体力运动的逐渐减少，在全球范围内，糖尿病的患病率呈现上升趋势。

糖尿病的发生对人类的健康构成严重的威胁，目前已经成为对人类健康危害最严重的慢性非传染性疾病之一。

研究显示糖尿病的新增病例主要集中在中国等发展中国家，随着我国老年人群比例的增加，我国患糖尿病的人数也在逐年高速增长。

世界卫生组织报道显示全世界约2/3糖尿病患者生活在发展中国家，大约95%的患者是2型糖尿病（T2DM）病例。

在中国，糖尿病的防治工作面临着很大的挑战。首先，随着我国经济发展，机械化、城市化进程加快，中国城镇人口的比例逐步攀升。

大量的农村人口进入城市，生活条件也逐渐改善，饮食结构也已经发生改变，生活方式也同样发生着变化，体力活动不断减少，糖尿病的患病率不断增加。

其次，我国医疗水平的改善，老年人口比例越来越大，流行病调查结果显示截至2011年末，我国60岁以上老人的比例已经增加到13.7%。

多项研究也已提示年龄因素是2型糖尿病发病的独立危险因素，按照疾病发展的规律以及老年人群机体对血糖血脂代谢能力的减弱，糖尿病患病率势必会不断增加。

2型糖尿病除了严重影响人类的躯体健康，同时也给国家、社会和家庭带来了沉重的经济负担。

糖尿病己经成为全球性重大公共卫生问题，并且防治的重点应该放在2型糖尿病上，而在我国，约有60%的糖尿病患者没有被诊断，而已经接受治疗者，糖尿病的控制状况也很不理想，2型糖尿病的防治任重而道远。

目前，WHO糖尿病专家委员会提出的分型标准（1999）指出，糖尿病可分为1型糖尿病（T1MD）、2型糖尿病（T2MD）、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病（GDM）。

其中，2型糖尿病是指从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。

2型糖尿病的病因和发病机制极为复杂，目前对T2MD的病因和发病机制仍然认识不足，目前普遍认为是由环境因素及遗传因素共同作用形成的多基因遗传性复杂病，是一组异质性疾病。

遗传因素

同卵双生子中T2MD的同病率接近100%，现有资料显示遗传因素主要影响β细胞功能。

研究指出TNFR5作为糖尿病的一种诱发基因在诱发早期T2MD上扮演着重要角色，当暴露在高糖和高脂肪酸中时，细胞中的TNFR5基因的表达水平显著增加，之后TNFR5会激活下游分子破坏胰腺β细胞，而当阻断TNFR5基因的表达时会抑制β细胞的凋亡。

而日本科学家发现对心肌运动至关重要的KCNQ1基因可能在2型糖尿病的发病过程中同样发挥着重要的作用。研究表明当KCNQ1的碱基排列出现小的错误时，T2MD的发病风险就会提高1.3-1.4倍。

同时，也有文献报道FTO基因变异与肥胖和2型糖尿病的发病风险密切相关，全基因组关联分析发现FTO基因成为第一个普通人群体内的肥胖候选基因，其在下丘脑大量表达，参与能量的平衡与控制。

此外，还有很多研究报道了2型糖尿病的易感基因，包括PRKCZ基因、CAPN10基因、G6PC2基因等，然而这些基因的表达似乎并不是特异的，也会根据人群的不同，其易感性也会发生变化。

孙红霞等指出墨西哥裔美国人2型糖尿病易感基因CAPN10中的阳性单核苷酸多态性（SNP）位点在中国人群2型糖尿病患者中并不是易感基因位点。

以上这些发现都提示2型糖尿病的致病与遗传因素密切相关，且具有高度的遗传异质性，其起病和病情进程则受到环境因素的影响。

环境因素

环境因素主要包括年龄增长、营养过剩以及现代生活方式改变等。2型糖尿病主要发生在中老年，随着年龄的增加，2型糖尿病的发病率也在不断上升，老年2型糖尿病患者也获得越来越多的关注。

由遗传因素和环境因素共同作用下所引起的肥胖与胰岛素抵抗和T2MD的发生密切相关，大量研究也已证实2型糖尿病患者的体重指数显著高于正常人群。此

外，随着人们生活条件的改善，脂类食物的消耗逐渐增加，导致人们营养过剩，加上生活方式的改变，更容易引起人们血糖血脂代谢异常，继而引发糖尿病及相关并发症。

此外，β细胞功能缺陷导致的不同程度的胰岛素缺乏和组织的胰岛素抵抗也是2型糖尿病的发病的主要环节，随着研究的不断深入，胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷在2型糖尿病中作用逐渐被认识，随之开发的相关药物也已进入临床用于2型糖尿病的治疗。

动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)的易患因素如肥胖、高血压、血脂异常等在糖尿病（主要是T2MD）人群中的发生率均明显增高，致糖尿病患者动脉粥样硬化的患病率较高，发病更早，病情进展更快。

研究显示糖尿病患者并发心血管疾病的风险是其他人群的2到4倍，而并发脑血管病的风险也较普通人群高约2到5倍。

据报道，大约58%的糖尿病患者死于动脉粥样硬化，糖尿病患者的动脉硬化比正常人群要早15～20年发病，且动脉粥样硬化的程度与糖尿病的进展密切相关。

其中颈动脉粥样硬化尤显重要，研究表明其是导致糖尿病患者致残和致死的高危因素。

2型糖尿病发生动脉粥样硬化的主要表现为糖尿病患者血糖水平异常升高，血糖本身及其代谢产物会引起血管内膜下脂质的异常沉积与变性，引起不规则的粥样硬化斑块形成，导致管腔狭窄、局部血栓形成。

研究证实颈动脉作为动脉粥样硬化的好发部位，随着糖尿病进程的发展，其严重程度也不断增加。

糖尿病大血管并发症早期均无明显特异性症状，如何及早发现糖尿病的大血管并发症，并对其进行积极干预，对糖尿病并发症的预防具有极其重要意义。

研究指出当糖尿病患者并发有颈动脉斑块时，糖尿病患者并发心脑血管血管事件的几率将会显著增加，而颈动脉在颅脑外的位置相对表浅，便于进行彩色超声检查，因此，越来越多的研究将颈动脉斑块的发生情况作为临床糖尿病大血管疾病的筛查项目。

而老年2型糖尿病患者由于起病隐匿，症状不典型，一旦确诊常合并严重的心脑血管疾病，因此，近年来，国内外的研究多在探讨老年2型糖尿病合并颈动脉斑块的相关致病因素。

糖代谢异常

研究认为高血糖可以引起血管内皮损伤，并可以通过引发氧化应激反应产生更多的ROS，ROS常可以与蛋白质和脂质发生非酶促反应及过氧化反应，引起血管内皮受损，进而引起血管粥样硬化性改变。

然而，有关血糖水平与糖尿病合并颈动脉斑块的发生的研究存在很多争议。多数的研究认为高血糖是2型糖尿病合并动脉粥样硬化的主要致病因素。

研究指出空腹血糖受损的患者，其空腹血糖增高与颈动脉内膜中层厚度的增加呈明显的相关性。

空腹血糖每增高1mmol/L,颈动脉内膜中层厚度约增加165um，同时，研究发现糖尿病患者的HbAIc含量每下降1%，糖尿病相关病死率降低约21%，心肌梗死危险降低约14%。

此外，来自美国的一项横断面研究发现糖化血红蛋白是颈动脉内膜中层厚度的独立危险因素。然而，少数的研究则显示空腹血糖受损与糖化血红蛋白的改变与颈动脉内膜中层厚度没有相关性。

它们并不是颈动脉粥样硬化的危险因素，来自美国的一项前瞻性研究显示空腹血糖受损并不增加颈动脉硬化的风险。

尽管我国也有很多研究报道了空腹血糖并不是老年2型糖尿病合并颈动脉硬化斑块的危险因素，但多数研究的对象多已经接受血糖控制，因此，我们需要更多前瞻性的研究进行证实。

脂代谢异常

老年2型糖尿病患者由于血糖的异常升高，胰岛素绝对或者相对缺乏以及胰岛素的抵抗，引起血浆中游离脂肪酸（FFA）水平升高，脂蛋白脂酶（LPL）和卵磷脂胆固醇转酰酶（LCAT）等活性降低，肝脂酶（HL）等活性升高，进而引起脂代谢的紊乱。

目前，脂代谢功能异常是动脉粥样硬化最主要的危险因素的观点普遍被接受，研究指出高甘油三酯可以增加脂蛋白内高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）向低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的转化。

而氧化型的低密度脂蛋白（ox-LDL）不仅可以引起血管内皮损伤，还可以诱导血管内皮炎症相关的因子及分子的表达增加，进而引起颈动脉的粥样硬化。

血压升高时，血流对血管内皮的剪切力增大，随着时间的延长，常导致血管内膜损伤，而损伤的内膜易于脂质的沉积，如果伴随血糖血脂的异常，常可加速动脉硬化斑块的发生与发展。

此外，血压升高特别是收缩压升高，可以促进去甲肾上腺素、内皮素等血管活性物质的分泌，进而导致血管内皮及其功能明显损害。

来自瑞典的一项队列研究提示2型糖尿病患者的收缩压越低，其大血管病变的并发风险越低，而且，多项研究提示血压升高尤其是收缩压升高是糖尿病并发颈动脉斑块的独立危险因素。

2型糖尿病合并颈动脉斑块是多重危险因素相互作用引起的慢性病理过程，糖、脂代谢功能紊乱及其诱导的氧化应激、血管内皮细胞功能紊乱、炎症细胞功能异常和炎症介质表达异常等多方面因素共同参与并加速了2型糖尿病合并颈动脉斑块。

而特殊的老年人群而言，上述过程似乎在糖尿病和动脉粥样硬化的发生、发展过程中显得更为重要。

此外，上文所提到的危险因素并非孤立的发挥作用，而是相互之间互相影响，使老年2型糖尿病合并颈动脉斑块发生的危险性增加。

因此，单纯降糖、降脂治疗不能全面获益，糖尿病合并大血管病变的防治策略应该是早期、全面的，尤其是老年人群，需要更加科学全面的干预多重危险因素，而且需要更多的基础和临床研究去探索早期的警示标志。