老年2型糖尿病患者出现骨质疏松和哪些因素有关？应该如何防治？

随着经济水平的逐渐提高，人民的生活水平和对疾病的认识及重视度随之提高。人均寿命的延长，使得一些慢性疾病比如糖尿病（DM）、骨质疏松(OP)、肌少症（SP）等确诊率随之升高。

糖尿病患者合并一些严重危及生命的健康问题的风险增加，持续的高血糖水平会引起全身血管损伤，并导致各种急性及慢性并发症。

根据国际糖尿病联盟（IDF）收集数据分析，2017年，在20-79岁的成年人中，估计有425万例糖尿病病例，年龄范围若扩大，这一数字将上升到451万，糖尿病患病率估计为8.4%。

到2045年，在20-79岁年龄组中，估计有629万人患有糖尿病，占总人口的9.9%。假使将年龄范围划分到18-99岁，患病人数将上升到约693万。

据估计，2017年，在20岁至99岁的人群中，约有500万例患者死于糖尿病。

而据我国第七次全国人口普查数据显示，2020年我国老年人口（≥60岁）占总人口的18.7%，其中约30%的老年人罹患糖尿病，且其中2型糖尿病占95%以上。

骨质疏松症是一组骨组织微结构恶化、骨量减少的全身性疾病，其导致骨骼脆性增强，骨折风险升高。虽然骨质疏松症可以出现在全身任何骨骼中，但髋部、脊柱和手腕等处更容易受影响。

据流行病学调查分析，2016年，在中国≥60岁人群中，骨质疏松症患病率为36%，其中男女性患病率有所不同，男性患病率23%，而女性接近50%。

慢性高血糖可损伤骨组织微血管，进而导致骨质量受损和骨量减少。

并且,常因合并周围神经病变、视力下降、低血糖、肌肉减少等状态增加了患者跌倒的风险，使得糖尿病患者合并骨折的风险高于非糖尿病患者。

既往的多数研究及观念认为体重增加对于骨质疏松有保护作用，而体重是通过脂肪、肌肉及骨量共同组成。从解剖学上定义，人体可分为脂肪组织、骨骼肌、骨骼和器官。

而随着超声、计算机断层扫描和磁共振成像等技术的发展，这些解剖成分的研究才得到广泛的研究。衰老会引起许多生理变化，其中影响身体组成(肌肉、脂肪和骨组织)的生理变化最为明显。

在人的一生中，肌肉组织在30至40岁之间达到顶峰，然后逐渐下降。一些人可能会在70-80岁时损失高达40%的肌肉以及肌肉力量。

同样，骨量在30岁左右达到峰值，在青年期达到稳定，然后随着年龄的增长缓慢下降。

与肌肉和骨组织的减少相反，脂肪组织质量随着年龄的增长而蓄积，然而当年龄达到一定高值时，脂肪质量可能会停滞或下降。

随着年龄的增长，脂肪向内脏脂肪的重新分布和肌肉和骨骼的浸润影响更为重要。骨量、肌肉及脂肪的联合改变导致整体力量和功能的下降，跌倒和骨折的风险增加，以及疾病的潜在增加。

有研究指出，肌肉减少合并肥胖人群相比于单纯肥胖患者骨折风险更高。临床研究常用体质量指数（BMI）进行评估体重对相关疾病的影响。

但体重变化同时意味着体成分的质量改变及重新分布，仅仅用体重这一指标评估具有一定局限性。

既往研究提出，高体重为骨质疏松的有利因素，但在肥胖人群中虽然骨密度随BMI升高但骨质疏松性骨折风险并不随之减低。

老年T2DM患者的骨密度受到众多因素的影响，既往许多研究提出年龄、糖尿病病程是引起其骨密度下降的关键因素。70-79岁老年人群的骨密度平均下降0.3%-0.5%/年。

而随着糖尿病进展，其常见的慢性并发症如视力下降、周围神经血管病变、冠心病等增加老年T2DM患者的跌倒风险,从而引起骨折风险升高。

由于病程延长和血糖控制不佳，糖尿病患者随之长期伴随着高血糖状态，从而影响钙、磷代谢，慢性高血糖还促进晚期糖基化和晚期糖基化终末产物的积累，从而影响骨组织正常的活化、分化、增殖及成熟过程，引起骨代谢紊乱，最终引起糖尿病性骨质疏松。

现有的许多研究表明，体重对糖尿病及骨质疏松症产生多方面的影响。

肥胖导致人体胰岛素抵抗以及降低胰岛β细胞功能，超重、肥胖及腹型肥胖是成年人糖尿病的高危因素，饮食及运动控制、药物治疗带来的体重下降对于糖尿病的血糖控制具有保护功能。但体重这单一指标无法全面阐述体成分对代谢的影响。

研究指出，脂肪的积累和肌肉质量的减少是成年人随着年龄增长而发生的重要变化，并与老年人增加的2型糖尿病的风险有关。据估计，在20-80岁之间，人体骨骼肌约减少了50%质量。

Kim等人的研究分析发现，糖尿病患者肌肉质量显著低于正常人群的肌肉质量。但脂肪对于代谢的影响具有部位差异性，腿部脂肪可能起到保护作用。

因为这些区域的脂肪细胞对脂肪分解的刺激不那么敏感，更有可能从循环中吸收游离脂肪酸，说明身体脂肪的分布可能是代谢紊乱的关键，而不是单纯的肥胖。

有研究表明，脂肪对于骨密度的影响也存在部位上的差异，躯干脂肪的增加可能对脊柱骨密度产生有利影响，而躯干脂肪的保护作用也可能减少部分腰椎骨量的流失。

在65岁以上的男性中，脂肪量比肌肉与髋部骨密度的关系更密切。而肌肉质量与骨密度呈正相关关系。

四肢肌肉可通过机械作用、生物学方式等方式对骨骼产生保护作用。此外，越来越多的研究显示肌肉可作为内分泌器官，分泌一些细胞因子，从而保护骨骼，减少骨折风险。

目前研究倾向于支持低BMI是罹患骨质疏松的危险因素，研究发现对于老年T2DM患者，随着躯干脂肪质量增加，骨质疏松患病率逐渐下降，提示躯干脂肪为其骨量丢失提供保护作用。

特别是对于老年女性患者，脂肪组织负责雌激素的产生，并在绝经后将雌激素维持在一定水平。

因此，作为一种代偿机制，脂肪组织在围绝经期显著增加，并在绝经后维持在较高水平，限制了雌激素缺乏及其对骨骼的影响，从而对骨量丢失形成保护因素。

适当增加躯干脂肪的含量可能将有助于老年2型糖尿病患者减少骨质疏松的患病风险。

研究表明，50岁以后，肌肉力量以每10年12%-15%的速度下降，特别是下肢肌肉质量丢失更为显著，这可能会使跌倒的相对风险增加4.4倍。

肌肉与骨骼通过运动功能相互作用，此外，这两种组织根据旁分泌和内分泌联动，其随着年龄呈现一致性的减少改变。

骨质疏松症和骨骼肌减少症有共同的病理、生理因素，包括激素失衡、炎症细胞因子活性增加、营养变化和机体损伤等。

因此，建议老年T2DM患者保持适当的肌肉质量、针对目标肌肉进行锻炼对于防治骨质疏松具有一定的临床意义。

此外，大量研究表明，长期心率增快增加血管内膜压力，长时间则可能引起血管内膜损害、脂质沉积、从而导致代谢紊乱。

已有研究表明，自主神经系统在骨代谢中起重要作用，在下丘脑的控制下，交感神经系统通过β-2肾上腺素能受体介导而影响成骨细胞，交感神经张力增加导致骨吸收增加，骨形成减少。

而在围绝经期，雌激素水平下降，这可能会自主神经导致失衡，特别是交感神经过度活跃。自主神经失调可能还会影响骨骼系统，增加骨吸收，减少骨形成。

除了对心血管系统产生不利影响外，还会导致血压升高、心率增快等。这可能从一些方面解释对于老年女性糖尿病性骨质疏松患者，其心率增快为独立危险因素。

最后，不容忽视的是，骨组织是具有新陈代谢功能的活组织，由破骨细胞、成骨细胞进行吸收、生成等方式完成骨转换。在这一过程中，骨代谢指标具有重要的调节作用。

其中，生理剂量的1，25（OH）2D3可促进骨形成。有研究指出，活性维生素D对增加骨密度产生有利影响，它可能通过改变骨小梁微结构和胶原蛋白的形成提高骨骼质量，在降低跌倒风险、预防骨质流失和降低骨折发生率方面更有效。

绝经后内分泌系统的动态调节虽无法完全恢复绝经前的状态，但渐渐趋向平衡，使得维生素D3水平稍有所回升，从而影响维生素D水平在绝经后女性中呈个体化改变。

而另一方面，绝经后随着年龄的增加，雌激素水平的显著下降，导致体内的代谢改变而加速骨量丢失，从而使骨的微结构破坏，β-CTX是反映骨代谢吸收的敏感指标。

因此，在此类患者中雌激素的替代可能是未来老年糖尿病患者的一个治疗方向。

综上所述，评价老年T2DM患骨质疏松的风险，需全面地考虑其年龄、心率、骨转换标志物及体成分分布，特别是区域脂肪、肌肉的分布等因素。

较高的躯干脂肪质量有利于老年T2DM患者保持体重、减少骨量丢失，而较高的上肢肌肉、下肢肌肉质量分别对男性及女性患者维持合适的体能、稳定骨密度并降低骨质疏松症的风险。