云南昆明：东川区通报东川区人民医院、东川区中医医院、东川区老年病医院等违规使用医保基金典型案例

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，关系到每一位参保人的切身利益。为持续强化医保基金监管力度，保持打击欺诈骗保高压态势，充分开展警示教育，现对2024年查处的违规使用医保基金部分典型案例进行通报。

违法违规事实：

2024年6月至7月，国家飞检组进驻东川区老年病院对医保基金的使用情况开展飞行检查，发现该医院存在违规使用医保基金并造成基金损失，国家医保局将相关问题材料转办至东川区医保局进一步核实处理。经东川区医保局核实该医院存在将不属于医保支付范围的诊疗项目、超医保限定支付、超标准收费、串换收费、重复收费等违规问题，涉及费用288237.37元 。

处理结果：

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》对医院进行行政处罚：责令该医院退回造成损失的医疗保障基金288237.37元；并处以罚款288237.37元。该医院已退回违法违规费用并缴纳罚款。

违法违规事实：

2024年8月，东川区医保局对东川区中医医院开展专项检查，发现医院存在超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规问题，涉及费用207816.60 元。

处理结果：

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》对医院进行行政处罚：责令该院退回造成损失的医疗保障基金207816.60元；并处以罚款351210.05元。该院已退回违法违规费用并缴纳罚款。

违规事实：

2024年8月东川区医保局对东川区人民医院开展专项检查，发现该院2023年1月1日至2024年5月31日期间存在重复收费、串换诊疗项目、分解收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规问题。涉及违规费用365321.61元。

处理结果：

根据《昆明市医疗保障定点医疗机构服务协议（2024-2025 年度）》的相关条款拒付违规费用、扣取违约金合计401853.77元。

违规事实：

2024年8月4日东川区医保局对东川仁和医院开展专项检查，发现该院2023年1月1日至2024年5月31日期间存在重复收费、不实收费等违规问题。涉及违规费用17290.00元。

处理结果：

根据《昆明市医疗保障定点医疗机构服务协议（2024-2025 年度）》的相关条款拒付违规费用、扣取违约金合计19019.00元。

违法违规事实：

张某于2024年7月8日病故，其家属于2024年7月28日、8月27日持张某医保卡到某药店开具慢病药，利用张某享受慢性病待遇机会刷卡结算，医疗保险统筹基金报销1496.75元。

处理结果：

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款：使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的属违法行为。责令张某其家属退回医保报销费用1496.75元。张某家属将1496.75元已退回至指定的基金账户。

违法事实：

2023年2月东川区医保局根据区级相关部门转办线索核查发现，杨某外出时因乘坐他人三轮摩托车摔伤，属于交通事故，但参保人杨某在结算医疗费用时，刻意隐瞒外伤事实和责任人，先后6次因本次伤情在不同的医疗机构住院，享受了医保政策待遇，使用医疗保障基金支付医疗费66812.32元。

处理结果：

根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》和《昆明市社会医疗保险条例》的相关规定，一是责令杨某某退回违规报销的医保费用66812.32 元；二是以涉嫌构成诈骗罪移送司法机关立案查处。