杨锃|普同理念下老年认知友好社会的构建——基于神户与上海认知

银发社会与健康中国

国家统计局最新数据显示，“2024年我国60岁及以上老年人口首次突破3亿，占全国人口的 22%”。当“深度老龄化社会”不再遥远，以“健康”为核心的银发社会的高质量生活将构成“十五五”时期重要议题，其不仅关乎个体生活品质和家庭生活幸福，更攸关社会结构稳定与经济高质量发展。近年来，随着人工智能技术的迭代发展，银发经济与健康产业迸发新机；与此同时，慢性病累积、流行病高发叠加医养实践中一些制度性顽疾，也使得“银发社会与健康中国”议题更显紧迫。为此，《探索与争鸣》编辑部与湖南大学公共管理学院特邀相关领域专家学者联合举办圆桌会议，着力探讨如何借力科技创新、汲取国际经验、更新观念理路、完善指标体系、健全制度保障，形成基于全生命周期主动健康治理的“中国方案”，以“银发社会治理共同体”合力推进银发社会的健康现代化进程。

彭希哲 教授提出，要对中国人口老龄化和个体衰老进程进行多尺度测量，形成对人口族群特质敏感的“中国人衰老图谱”，构建“身—家—群—国”的中国式健康养老模式，为全球健康老龄社会贡献基于全生命周期主动健康治理的“中国方案”。 翟绍果 教授强调，积极健康老龄化要把握“健康红利”机遇，构建“银发社会治理共同体”——立足于银发健康共同体的健康保障体系、依托银发数字共同体的健康管理体系、面向全龄共治共同体的老年健康参与体系。 李璐 研究员指出，当前银发经济发展存在有效需求不足、市场供给不优和政策支持不系统等问题，针对“十五五”时期新形势，应从需求侧、供给侧和政策端共同发力，推动银发经济高质量发展。 阳义南 教授针对现有银发经济测度指标存在的统计范围不准、产业边界不清等问题，构建了涵盖“总指数—五大核心维度—多级细分指标”的银发经济发展指标体系，并指出其实践要旨。 陈友华 教授指出，AI技术赋能养老健康服务的场景拓展和效率提升，但在应用中也面临技术让渡、范式异化、算法让渡、数字裂痕等困境，需要从技术改进、制度创新、社会支撑、文化调适等方面采取协同优化路径。 郭未 教授提出，将艺术疗愈纳入老龄健康研究与政策体系，有望重塑健康资源与文化心理支持系统在地域与阶层之间的分配逻辑，推动老龄社会的健康公平与社会融合，进而构建“有质量、无贫困、能参与”的包容性健康老龄化社会。 张奎力 教授强调，农村医疗服务体系的不均衡影响老龄人口健康，为使农村老龄人口更好地实现“老有所医”，应建立具有韧性的医疗管理制度、构建长期稳定和谐的医患关系、重塑基层医疗服务体系，并引入互联网医疗等新型服务方式。 杨锃 教授通过对比神户模式与上海实践，指出老龄认知友好社会建设须以消解 “健全者”与“残障者”二元对立的普同理念为价值基石，通过立法保障、社保兜底、社会支持、技术普惠构建健康治理体系，进而迈向全龄友好型社会。

——主持人李梅高原

普同理念下老年认知友好社会的构建

——基于神户与上海认知障碍友好型城市建设比较

杨锃｜上海大学社会学院教授

原载《探索与争鸣》2025年第6期

非经注明，文中图片均来自网络

杨锃教授

随着老龄化进程加速，认知障碍者的照护将成为中国最严峻的治理难题之一。“院舍化”导向的医疗模式之局限性也日益显露。基于普同理念从残障视角理解认知障碍， 笔者对“老年认知友好城市”建设的神户模式与上海实践展开比较，在此基础上提出普同理念下优化老年认知友好社会的建设路径。

从残障视角看老年认知障碍问题

中国是全球老龄化速度最快的国家之一。公共卫生领域的研究发现，我国60岁及以上的人口中，老年认知障碍患者总数达1507万人；其中轻度认知障碍患病率为15.5%，患者人数更是高达3877万人。其中，中国阿尔茨海默病与其他认知障碍的发病率年均增长率高达0.68%，远高于全球0.06%的水平。 如何应对并破解这一世纪难题？

图源: Shutterstock

通常，人们维护和促进健康的努力，需要由当事人自主做出。但认知障碍者恰恰由于其认知缺陷，自主决策和行动能力不同程度受损。在这一意义上，认知障碍群体是无法达成主动参与健康治理目标的一个群体。 面对这类特殊人群数量的不断增加，是否有必要改善居住环境和社区生活环境、改变福祉理念来实现对这一群体更好的照护？ 这就不得不提到阿兰·埃伦贝格对于“正常与病态”的讨论。在埃伦贝格看来，进入21世纪之后，精神健康成为一种提供横向参考的概念，重新定义了正常与病态的关系，体现了对疾病、健康和社会化关系的重新组织。精神疾病如今已成为精神健康和心理苦痛的一个从属方面。这一转变使得精神障碍患者成为更大集合中的一个元素：处于困境中的普通人因遭遇某些“生活事件”，在其身上或多或少存在社会心理问题，可能导致身体或精神障碍。埃伦贝格认为，将这些人称为“用户”而非“病人”更为恰当。“用户”是在任何生命阶段都可能遭受精神健康问题的人，这表明精神疾患不过是普遍化的社会心理苦痛中用户的一种感受。埃伦贝格感叹：“曾经，苦痛是精神疾病的一个元素；而如今，精神疾病是痛苦的一个元素。” 人人都有心理苦痛，暗示了现代人能够同理精神障碍患者，这也构成了接纳普同理念的心理基础。

另一个重要转变是从残障视角来看待精神疾患。 残障是根据某种关系标准将所有的社会、心理和医疗困难归为同一类的方式，这一整合框架能够衡量一个人的社会化程度。这一点与《精神障碍诊断与统计手册》中诊断条目的表述，即从作为认知障碍类的“疾病”（diseases）转向神经认知“紊乱”（disorders）也是一致的。引入残障视角后，慢性病的治疗性与缓解性之间的区别也变得模糊。个体患有长期无法治愈的疾病，其适应日常社会生活的可能性也降低。据此，可以重新定义残障的病理端：相比治疗而言，其更需要的是社会支持和照护。对老年认知障碍患者及其家庭的照护需求作出响应，需要医疗卫生、康复、社会福利等多方主体协作，构筑更系统化的照护路径，实现多主体之间的互补协作。如此，解决问题的路径也不再局限于医疗场域，不再以治疗为主要目标，而是为用户构筑去障碍化的生活世界，即尽管老人会因认知问题而导致残障，但仍能在得到照护的过程中在一定程度上融入社会。

今天，人们对老年认知障碍者的照护仍存在不少“认知迷思”，主要表现在照护理念的认知冲突上。 比如，从单纯的生物医疗角度出发将重度认知障碍者视作与“我们”相对的“他们”，甚至视作“它们”。在“它者化”的过程中，最“有效率”的处置方式就是“机构化”“肉身化”管控，让它者“消失”于日常生活世界。认知障碍者是家庭中的一员，但常常遭受社会层面的非友善对待甚至排斥。在照护领域，就出现了家庭与社会之间的分离，致使照护责任过度转移到家庭中，社会支持不足导致家庭照护者的负担沉重不堪。如何不被“它者化”，与指向消解“健全者”与“残障者”之间二元对立的普同理念是相通的，其强调尊重人的个体差异和多样性，这也是现代人的价值认同之基。

普同理念下的日本神户模式与上海实践

普同理念出自欧文·左拉的倡导。左拉认为残障的社会模式虽能够推动对残障者自身权益的保障，但是残障者是少数特殊群体的观念无法改变其被歧视、被污名化的状况。左拉从自身身体经验和生命历程出发，指出只有让有障碍感的身体去体验物理性障碍和社会性障碍，才能让人更完整地把握当事者主体化的障碍经验。早在20世纪80年代末，左拉就试图打破残障只属于特殊经验的观念，前瞻性地指出随着老龄社会的到来，障碍经验已不再是残障群体所特有的，广大老年群体会有，孕妇会有，偶尔患病的普通人也会有，即人的生命历程中充满了遭遇障碍的风险，产生各种各样的障碍体验。在这一意义上，尽管社会生活中为数不少的人不是残障者，却都曾经有过“有障人士”的体验。残障者与有障人士基于普遍的障碍经验以及消除障碍的共同需求，将心比心形成去障碍的认同感，才能推动社会改变。 令人遗憾的是，在生活世界中，面对老年认知障碍者的照护和康复服务，环境改造往往仅围绕个体的微观物理空间展开，如居家适老化改造等，而在系统、有机地“去障碍化”开展认知障碍友好社会建设的中观和宏观层面常常缺乏经验。

电梯无障碍按钮

日本进入老龄化进程较早，从1972年吉佐和子的小说《恍惚的人》揭示家庭照护“痴呆老人”（小说中的称呼）的艰辛，到2000年开始实施“长期照护保险”，再到近10年来推动认知障碍友好型城市建设，日本在银发浪潮中从家庭照顾迈向了社会照护，积累了丰富经验。以神户市为例，该市2019年4月启动了由给付金制度和个人赔偿责任保险构成的认知障碍事故救济制度。 这些制度致力于向市民普及对认知障碍的理解，其运营财源通过向市民征收超额税款来保障，这些制度统称为认知障碍友好社会建设的“神户模式”。 而上海致力于实践SHAPE 模式（即筛查Screening、健康管理Health management、评估Assessment、预测Prediction、干预Intervention），已在一些社区形成了具备上述模式特征的老年认知障碍防治经验。 基于普同理念，对照神户建设老年认知友好型社会的探索和上海SHAPE 模式的实践，不难提炼更具可复制性的老年认知友好社会建设启示。

两市均以“早期介入”为手段，以“认知障碍友好型社会建设”为核心目标。 在构建友好社会环境方面，神户颁布了《认知障碍友好型城市建设条例》，推动社会力量参与事故救济制度等方面的法治建设。上海则开设记忆门诊、开展公众科普、优化公共空间适老化改造等，通过促进“家庭—社区—医疗机构”的联动，打造以各街镇为单位的认知障碍友好社区。两市都致力于突破“疾病医疗”的局限性，转向构建“社会支持系统”，并在早期筛查与干预方面形成共识。神户模式主要分两个阶段实现早期识别和诊断，并通过市民税实现费用上的社会保障。第一阶段筛查对象最初为 65 岁及以上市民，2019 年以后，覆盖范围逐渐扩大到全市75 岁及以上老人，通过邮寄方式发放其筛查所需的优惠券。第二阶段通过医疗保险诊疗进行，医生根据第一阶段的筛查结果，对疑似患者进行必要的检查，实现早发现、早干预。上海实践也以早期筛查为开端，依托社区卫生服务中心构筑“三级预防”体系，尤其关注对高危人群（如轻度认知障碍者）的动态监测和干预。

在制度逻辑上，神户模式以2018年的立法为基础，把认知障碍的防治作为城市治理目标，体现出立法先行的原则。上海实践是在健康中国战略背景下推进的，并纳入“健康老龄化”的体系之中。 两市都有制度设计和建设路径的创新，试图实现治理机制与社会保障制度的互补，但在资源投入与制度保障方面则存在差异。 神户模式打造了“市民税+政府主导”的财政机制。神户市民每人每年支付400日元（约20元人民币）的市民税，用于支持诊断和事故发生时的救助，并通过地方立法确立了社会救助中“给付金+保险金”的双重保障。这有助于解决无责任赔偿时认知障碍者等相关受害者的救济问题，有着明确的社会保障制度属性。上海实践则试图通过“社区初筛→专科医院诊断→康复机构干预”的分级诊疗和医疗保险的全覆盖，整合公共卫生和医疗资源，探索“低成本、广覆盖”的实践路径。两市在“多渠道资金筹措”与“社会保障与医疗服务衔接”等方面有着相互借鉴的可能性。神户模式中的“专项税收+医疗保险”机制提供税收制度与医疗保障相结合的探索路径。而上海实践中的“社区卫生网络+医保联动”机制更有助于优化基层医疗服务的提供方式。

上海社区医生为患者预约三级医院专家号，图源｜上海虹口

在制度创新和建设路径的探索中，两市都重视多元主体的协同，协同主体之间略有差异。 神户市在酝酿此项制度过程中，召开多次“有识人士会议”，并取得了医师会等专业团体的协同合作支持。这一治理过程整合了医疗康复、法律、保险等多个领域的专业力量，并邀请残障者直接参与政策制定。而上海实践则以“医养结合”为主导，由卫健委、民政局、社区及社会组织等多方主体协同推进，形成“政府+医疗+社会”的三方协作机制。

面对数据共享、隐私保护等方面的挑战，包括认知障碍者在内的神户市民，期待在充分考虑个人信息保护的前提下，有效利用这些数据。上海则探索通过区域健康信息平台，整合一系列筛查数据并进行针对性干预。AI时代尤其应当鼓励各类认知障碍者及其照顾主体参与到“跨领域数据建模”以及应用转化中，共同探索早期干预以延缓认知衰退的方法。

此外，两市在探索认知障碍友好社会的实践中，针对照护中的痛点问题，均有对普同理念的实践转化。 一是通过社会倡导，提升公众认知与社会参与。 神户模式将认知障碍的健康宣教日常化，提升市民对认知友好社会建设的认可度。上海实践以浦东新区为例，全区倡导社会力量参与老年认知障碍友好社区建设。截至2023年9月，36 个街镇已实现老年认知障碍友好社区全覆盖，探索形成了各类认知友好社区建设项目，不仅为老年人预防和减缓认知障碍提供了社会支持，也在一定程度上改变了公众对认知障碍者的排斥态度和污名化观念。 二是通过认知障碍友好社会建设，探索家庭照护与社会照护的分担机制。 神户模式通过建立事故救济制度，减轻因患有认知障碍的家庭成员造成事故导致“赔偿责任”产生的心理和经济压力。上海实践则结合社会工作的理念，探索通过对照护人士的培训与增能来提升照护能力。两市都关注“照护者支持系统”的搭建，充分开发志愿网络、互助团体等非正式照护资源。在“长期照护保险制度”的实践层面，神户的社会保险如何与家庭照护给付制度相结合，上海社会领域的照护资源又如何与依法救助相衔接，亦可相互借鉴。 三是技术赋能，实现更精细化的健康治理。 神户模式对初诊为轻度认知障碍者，半年后再次进行认知功能精密检查，以确定是否患有认知障碍。65岁以下市民虽无法参加第一阶段的筛查，但如果在专业医疗机构被确诊后，其诊断费用的个人负担部分也享受同额返还。这在认知障碍出现低龄化趋势时，是符合普同理念的制度安排。上海模式则通过“风险预测模型”对轻度认知障碍者提供针对性干预（如认知训练、生活方式指导），并探索在社区开展非药物干预。对于如何更高效地开展筛查，两市在对轻度认知障碍者干预的数字化转型方面也可相互借鉴，共同开发更便于家庭、社区照护者操作的“认知障碍者健康管理工具”，以实现更大范围的筛查、诊断、治疗与照护等相关环节的联动。

温暖而理性：构筑老龄认知友好社会

2025年初，国家卫生健康委员会牵头起草并联合其他14个部门印发《应对老年期痴呆国家行动计划（2024—2030年）》。 这是中国在建设老年认知障碍友好社会领域的又一前瞻性探索。 经过近年的实践积累，上海结合服务友好、空间友好、环境友好三个维度，制定了《老年认知障碍友好社区建设指南》地方标准，在银发社会到来之际，直面“如何让包含认知障碍者在内的全体人群更有尊严地生活、减轻家庭与社会负担、构建包容性社区”等课题。

借助埃伦贝格的观点，认知障碍可扩展为一把提供横向比较的尺子，重新丈量正常与病态的所有关系。 面对当下财政支出增加、基层医疗康复资源不足、技术赋能如何更精细化等多重现实挑战，为建设温暖而理性的老龄认知友好社会，有必要从社会保障制度、社会支持系统及技术应用几个方面，形成更具操作性的路径。

普陀长征镇老年认知障碍友好社区建设系列活动切实服务老年群体的多元化需求，图源｜上观新闻

首先，针对目前各地实践先行、立法滞后的现状，有必要进一步强化有关认知障碍方面的社会保障和社会福利制度的合法性。 这方面可以借鉴神户模式法治先行的经验，建设“立法+保险+财政”三位一体的制度体系。以上海为例，可以将《老年认知障碍友好社区建设指南》（2024 年实施）与《养老机构认知障碍照护单元设置和服务要求》（2023 年实施）纳入地方立法框架，建立起市级标准、区级细则与街镇实施相结合的三级规范体系。

其次，结合本土民情，促进社会参与，是认知友好社会建设的重要保障。 在社会治理不断精细化的过程中，应把认知障碍相关的社会支持嵌入社区支持系统的专业化与网格化建设之中。有必要推动区县级“认知障碍赋能中心”建设，整合筛查、干预以及社会支持功能，形成认知友好的“15分钟服务圈”。推广“认知障碍好朋友”等社会工作+志愿者的服务模式，通过社区教育更广泛地培育社区店主、快递员等“哨点”，通过“发现—上报—干预”等快速响应机制，降低认知障碍者的走失风险。推行“家庭照护者喘息计划”，通过完善社区层面的短期托管服务、链接线上线下的心理疏导和资源转介服务、建设社区层面的“认知障碍家属互助俱乐部”等，实现社会支持系统的可操作化。

最后，强化技术赋能，构建“筛查—干预—照护”全链条的智能化服务系统。 一方面，普及更精准化的智能筛查。例如，“AI 眼动筛查”技术可以实现更多人次的筛查目标，覆盖区域也将更为广泛。另一方面，推动数字干预的场景化与个性化，可以通过专业人才培养和培训，推广“VR认知康复体验馆”“数字照护助手”等数智化技术应用，实现更高质量的服务和支持。同时，要努力处理好“数据整合”与“隐私保护”之间的矛盾，实现数智向善。

2025年3月3日，在深圳市养老护理院，一名老人与人形机器人“夏澜”互动，图源｜新华社

面向未来，认知友好社会建设须以普同理念为价值基石、以社会参与为核心、以技术赋能为突破，通过立法保障、社保兜底、社会支持、技术普惠，构建起全生命周期的健康治理体系。 建设老龄认知友好社会今日之所为，必将有益于未来形成真正的全龄友好型社会。