衰弱的老年房颤患者从华法林改用新型口服抗凝药，效果更佳，JACC研究

华法林作为房颤患者的常用抗凝药物，存在治疗窗口窄、需频繁监测、易受食物和药物影响等问题。而直接口服抗凝药使用便捷、安全性较好被广泛应用，但对于老年、虚弱且长期使用华法林的高风险人群，是否应转换为新型抗凝药一直存在争议。

JACC上发表的COMBINE-AF研究的最新分析表明，对于衰弱的老年房颤患者，将华法林换成新型口服抗凝药或许是更优选择。

该研究发现，对于年龄至少75岁、身体衰弱且正在服用华法林的患者，改用新型口服抗凝药治疗，可显著降低脑卒中、致命性出血及死亡风险，尽管胃肠道出血风险略有增加。

这一结论与FRAIL-AF研究的结果相悖。FRAIL-AF研究发现，老年衰弱患者从华法林换用新型口服抗凝药会增加出血风险，这一结论促使最新的ESC房颤指南提出了新的Ⅱb类推荐，支持对此类患者维持华法林治疗。

研究者认为，FRAIL-AF研究存在局限性，例如，该研究采用开放标签设计，因无效而提前终止，且纳入的患者数量相对较少（n=1330）。

COMBINE-AF研究则在更多的患者中进一步探讨这个问题，并得出了不同的结论。该数据库整合了阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班和达比加群的4项大型随机对照研究，共纳入71683例房颤患者，将新型口服抗凝药与华法林进行了比较。

COMBINE-AF研究使用了一个衰弱指数，该指数汇总了18种与年龄相关疾病的累积健康缺陷，有至少6项缺陷的患者被视为衰弱。

研究筛选出5913例年龄至少75岁、身体衰弱且有长期华法林用药史的患者（高危人群），与52721例不满足这三个条件的患者（非高危人群）进行对比，中位随访时间达27个月。

研究结果显示，与继续使用华法林相比，转换为标准剂量新型口服抗凝药的老年虚弱患者的脑卒中或全身性栓塞风险降低17%，与非高风险人群的获益程度相似（HR=0.81）。

严重出血风险显著下降：致命性出血风险降低54%，颅内出血风险降低71%。

不过，转换为新型口服抗凝药的患者胃肠道出血风险增加83%，且大出血和净临床获益（脑卒中、出血、死亡）与华法林组无显著差异。

研究者指出，本研究与FRAIL-AF研究的差异可能源于两点：新型口服抗凝药种类差异：FRAIL-AF研究中54%患者使用利伐沙班，而本研究中多数患者使用阿哌沙班或依度沙班，敏感性分析显示，这两种新型口服抗凝药的出血风险更低，胃肠道出血增加的幅度也更小。患者群体差异：本研究纳入的患者脑卒中和出血风险更高，可能更能从新型口服抗凝药的血栓预防作用中获益。

研究者表示，整体而言让老年虚弱且长期使用华法林的房颤患者换成新型口服抗凝药是合理的，尤其能减少最严重的并发症（如致命性出血和脑卒中）。

在充分评估个体风险后，新型口服抗凝药可能是更优选择，尤其是阿哌沙班和依度沙班。这一结果对临床实践具有重要指导意义，或将影响未来指南更新。

在同期社论则建议在综合FRAIL-AF和COMBINE-AF的结果时要谨慎。对于在华法林治疗下病情稳定的衰弱老年患者，治疗选择应医患共同决策，要考虑新型口服抗凝药相对于华法林的整体益处，以及在衰弱老年个体中在降低脑卒中和全身性栓塞、颅内出血和致命性出血风险方面的一致效果，而这可能以胃肠道出血风险增加为代价。

[2] Switching anticoagulants and managing complexity in frail patients with atrial fibrillation: an integrated approach. JACC. 2025;86:440-443.

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