从 “看岁数” 到 “看状态”！生物学年龄是老年冠心病患者血运重建的决策依据，美国心脏协会科学声明

高龄是心血管疾病的首要风险因素。老年人群常伴随动脉僵硬、内皮功能障碍等生理改变，叠加肥胖、糖尿病等并发症，使冠心病发病率显著升高。这些患者多存在复杂冠脉病变，且常合并衰弱、认知障碍、多重疾病等老年综合征，在血运重建治疗时面临风险。

近日，美国心脏协会（AHA）发布老年人群冠状动脉血运重建科学声明，提出以生物学年龄为核心，兼顾老年综合征与患者意愿制定血运重建策略。

声明指出，需打破单纯以实际年龄评估风险的传统模式，充分考虑生物学年龄差异，即相同实际年龄的患者，其心血管疾病负担、生理储备功能可能存在显著不同，生理年龄反映的是衰老过程，以及这些变化的病理生理基础（见图），更能准确体现心血管疾病负担、疾病进展速度及治疗风险。实际年龄与生理年龄学年龄可能相差10岁以上，如75岁合并肌少症、慢性肾病者，生理学年龄可能达85岁。

图 老年心血管疾病患者的实际年龄与生物学年龄的比较及影响生物衰老过程的各种因素

传统风险评分常以实际年龄为重要指标，老年患者多因“年龄偏高” 被归为 “高风险”，却忽略了生理学年龄带来的个体差异，导致部分低生物学年龄的老年患者错失有效治疗，或部分高生理学年龄患者承受不必要的手术风险。

声明还强调，生物学年龄评估需突破传统“仅关注心脏指标” 的局限，还要整合生理储备指标与老年综合状态指标，需重点评估日常活动能力、步态速度、肌肉量、认知功能、情绪状态、虚弱状态、多重慢性病、多重用药，这些均会显著提升生物学年龄对应的治疗风险。

声明提出老年冠心病患者血运重建术前风险评估应在传统心血管风险、血流动力学风险、血管解剖风险之外，新增老年综合征风险评估。

另外，声明还提出，与年轻患者常见的“胸痛” 这一典型缺血症状不同，老年患者（尤其是≥75岁人群）发生急性冠脉综合征等缺血事件时，更易出现非胸痛的不典型症状，甚至无明显不适。

常见的不典型症状包括：不明原因的呼吸困难、气促、乏力、疲劳、精神萎靡、不明原因的虚弱、晕厥、头晕、意识模糊（可能仅表现为反应迟钝）、日常活动能力突然下降，少数患者可能仅表现为恶心、呕吐等消化道症状，或单纯“不适感” 却无法明确描述。不典型症状在合并认知障碍、虚弱的老年患者中更常见。

对≥75岁、有冠心病高危因素的患者，即使无胸痛，出现新发或加重的呼吸困难（尤其活动后）、不明原因的晕厥、意识改变、静息状态下突发乏力或日常活动能力骤降、无法解释的恶心、呕吐伴出汗时，需优先排查缺血。尽早完善客观检查，不依赖症状判断，及时进行针对性检查确认是否存在缺血。

对于生物学年龄较小（生理状态好）的患者，其心血管储备功能较好，合并老年综合征的概率较低，能够承受多支血管 PCI 或 CABG ，同时更可能通过完全血运重建获得长期获益。

FREEDOM 试验亚组分析显示，在生物学年龄相关指标（如肝肾功能、体能状态）较好的老年糖尿病患者中，CABG 相比 PCI 能显著降低 5 年死亡、心梗复合风险，且未显著增加出血等并发症。

而对于生物学年龄较大（生理储备差）的患者，其往往伴随明显的生理功能衰退、多种共病或老年综合征，此时复杂血运重建的风险会显著升高，且获益可能被并发症抵消。这类患者更适合以 “缓解症状、降低短期风险” 为目标的不完全血运重建。

SENIOR-RITA 试验显示，≥75 岁且生物学年龄较大的 NSTEMI 患者，接受保守治疗与手术治疗策略相比，虽再梗死风险略有升高，但出血风险显著降低，且 1 年全因死亡率无统计学差异。

声明特别强调完全血运重建与仅罪犯血管血运重建的选择需结合患者年龄、病情复杂度、合并症及预后目标综合判断，核心原则是平衡缺血风险与手术安全性。

最新FIRE试验显示，75岁以上多支病变患者采用生理学手段引导的完全血运重建，可显著降低1年内死亡、心肌梗死、脑卒中、缺血驱动的血运重建在内的复合终点事件风险，且不增加出血等并发症，且未增加出血、对比剂肾病等并发症风险。

声明提出完全血运重建更适合以下老年患者：

（1）多支血管病变且缺血证据明确：如STEMI或NSTEMI合并多支冠脉病变，非罪犯血管存在≥50%狭窄且经血流储备分数（FFR）等功能学评估证实存在心肌缺血。

（2）预期寿命较长、身体储备较好：无严重衰弱、认知功能正常、无多器官功能衰竭，能耐受更长手术时间及术后双联抗血小板治疗的患者。

（3）缺血风险高：如GRACE评分高（提示短期缺血事件风险高）、CRUSADE评分低（提示出血风险低），且非罪犯血管病变进展可能导致未来心肌梗死或再次血运重建的患者。

仅罪犯血管血运重建优先用于以下老年患者：

（1）高龄且合并严重衰弱或多器官疾病：如≥80岁、Frailty Phenotype评分≥3分（存在体重下降、肌力减退等）、合并晚期肾病（估算肾小球滤过率）或恶性肿瘤，预期寿命年的患者。

（2）手术风险显著高于缺血风险：如冠脉解剖复杂（严重钙化、血管迂曲）导致完全血运重建技术难度大，或患者出血风险高（如CRUSADE评分≥40分）、无法耐受长期双联抗血小板治疗的患者。

如STEMI合并心原性休克，需快速开通罪犯血管稳定血流动力学，后续再通过影像学评估非罪犯血管是否需分期处理，DanGer Shock研究提示，≥77岁心原性休克患者优先处理罪犯血管，避免过度干预增加风险。

声明倡导建立包含心脏科医生、老年科医生、药剂师、康复治疗师等在内的多学科团队，通过"老年医学5M框架"（核心需求、药物、认知、运动能力、多重复杂性）指导临床决策。

老年冠心病患者的血运重建治疗需超越单纯的血管开通，更要关注患者整体预后与生活质量。从术前风险评估、术式选择，到术后药物管理、心脏康复，每个环节都需融入老年医学理念，通过多学科协作实现精准诊疗。

声明建议医疗机构加强心脏康复服务的可及性，推广居家康复与混合康复模式，解决老年患者参与康复率低（仅25%）的问题。

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