低剂量阿司匹林对老年人心血管影响的长期证据更新

阿司匹林作为经典抗血小板药物，其在心血管疾病一级预防中的地位长期备受争议。最新发表于《欧洲心脏杂志》的ASPREE试验延长随访研究，通过对近2万名老年人群长达8.3年的追踪，揭示了低剂量阿司匹林的长期影响：不仅未带来显著心血管获益，反而在停药后出现主要不良心血管事件（MACE）风险升高，且全程增加严重出血风险。这一研究为临床实践提供了关键证据，再次印证了老年人常规使用阿司匹林进行一级预防的潜在风险。临床决策需摒弃“一刀切”模式，结合个体出血风险与心血管风险综合评估，避免不必要的用药带来的伤害，为老年人群的健康保护提供更精准的策略。

指南更新与长期证据缺口下的研究初衷

2018年前，低剂量阿司匹林用于无心血管病史老年人的一级预防证据不足。ASPREE前期试验（中位随访4.7年）发现，阿司匹林未能延长老年人无残疾生存期，也未显著降低心血管事件风险，反而增加严重出血和癌症死亡风险，这直接推动了临床指南更新，不建议老年人常规启动阿司匹林一级预防。然而，美国仍有23%~46%的老年人持续使用该药物。鉴于药物可能存在“即时效应”与“遗留效应”，且既往研究缺乏长期随访数据，研究通过延长随访至2022年，旨在明确阿司匹林对老年人MACE和严重出血的长期影响，以及停药后的后续效应，为临床决策提供更全面的证据支持。

研究结果

本研究纳入19 114名受试者（阿司匹林组9525人，安慰剂组9589人），纳入标准为≥70岁（美国少数族裔≥65岁）、无既往心血管事件、痴呆及限制独立性的躯体残疾。试验期（2010-2017 年）中位随访4.7年，后续延长随访（2017-2022年）中位4.3年，总随访中位时间8.3年。

（一）长期心血管事件影响

全程随访中，阿司匹林组与安慰剂组的MACE发生率无显著差异，风险比（HR）为1.04（95%CI：0.94~1.15）。但存在明显的时间异质性：试验期间，阿司匹林组MACE风险呈下降趋势），虽未达统计学显著；而停药后的随访期内，阿司匹林组MACE风险显著升高，其中心肌梗死风险升高更为明显，且该风险升高并非仅限于停药后第一年，持续存在于整个随访期。亚组分析显示，无论年龄、性别、基础疾病（糖尿病、高血压等）及心血管风险分层，均未观察到阿司匹林的显著获益。

（二）严重出血风险

全程随访中，阿司匹林组严重出血风险显著高于安慰剂组（HR=1.24，95% CI：1.10~1.39），其中上消化道出血风险升高最为显著，其他部位出血风险也有增加。进一步分析显示，出血风险的升高主要集中在试验用药期间，停药后的随访期内，两组严重出血风险无显著差异，提示阿司匹林相关出血风险在停药后可逐渐消退。

（三）用药依从性与暴露趋势

试验期间，阿司匹林组的药物依从性呈逐渐下降趋势，试验结束后因研究用药停用出现急剧下降；而安慰剂组在试验期间阿司匹林使用率逐渐上升，试验结束后进一步增加，最终两组在随访期内的阿司匹林暴露水平趋于一致。按实际用药情况分析（校正治疗转换），长期使用阿司匹林对MACE仍无显著保护作用（HR=0.97，95% CI：0.84~1.12），但严重出血风险仍持续升高，与意向性治疗分析结果一致。

（四）其他结局

全程随访中，两组全因死亡率无显著差异。亚组分析未发现任何特定人群能从阿司匹林治疗中获得心血管获益，即使是高心血管风险人群，也未观察到显著的风险降低。

临床决策启示与研究价值探讨

该研究的核心发现颠覆了对阿司匹林长期保护作用的传统认知，其结果具有重要临床意义。首先，阿司匹林对老年人的心血管保护作用缺乏持续性，试验期间的潜在获益在停药后逆转，反而出现MACE风险升高，可能与以下机制相关：一是阿司匹林停药后的“反弹效应”，血小板环氧合酶活性恢复导致血栓形成风险增加，且该效应可能持续超过短期；二是阿司匹林可能仅延迟而非阻止动脉粥样硬化相关事件，长期暴露后疾病进程仍会进展；三是长期用药可能通过促进斑块内出血等机制，增加后续心血管事件风险。
其次，阿司匹林的严重出血风险贯穿用药全程，而停药后出血风险迅速降低，这一差异进一步支持出血风险与药物直接相关，而非长期遗留效应。老年人本身出血风险较高，叠加阿司匹林的抗血小板作用，使得风险-获益比显著失衡，这与既往多项一级预防试验的结论一致。
临床层面，本研究再次强化了“不建议老年人常规使用低剂量阿司匹林进行心血管一级预防”的推荐。对于临床决策而言，需严格遵循个体化原则，仅在心血管风险极高且出血风险极低的老年人群中，谨慎考虑使用，并密切监测出血相关不良反应。同时，需加强对老年人的用药教育，避免无指征的长期自行用药。
本研究的优势在于大样本量、长期随访及严格的事件评估，但仍存在局限性：随访期内的治疗转换可能引入偏倚，虽通过逆概率加权等方法校正，但仍无法完全排除；缺乏对不同剂量阿司匹林的对比分析。未来研究需进一步探索特定高风险亚组的潜在获益，为精准用药提供更多证据。总体而言，本研究为阿司匹林在老年人群中的合理使用提供了关键的长期证据，将推动临床实践向更安全、精准的方向发展。

资料来源：Rory Wolfe, Jonathan C Broder, Zhen Zhou, et al. Aspirin, cardiovascular events, and major bleeding in older adults: extended follow-up of the ASPREE trial.Eur Heart J. 2025 Nov 7;46(42):4410-4422.doi:
10.1093/eurheartj/ehaf514.