老年人心肾综合征利尿剂应用：不良反应及处理

老年 心肾综合征（ CRS ） 患者常常需要长期使用较大剂量的利尿剂，因此，即使是比较轻微的利尿剂不良反应也有可能引起或加重 CRS患者的相关老年共病情况。

01

肾损伤

假性肾功能恶化

研究表明，在积极利尿治疗期间，22%的失代偿性心力衰竭患者的血清肌酐水平可升高，但肾小管损伤的生物标志物并没有明显变化。这种血清肌酐水平升高可能是一些与肾小球滤过率降低无关的机制引起的（如血液浓缩），故称为“假性肾功能恶化”，这种情况可以继续维持利尿剂的治疗直到容量控制达到目标为止。

利尿剂所致的肾毒性作用

临床需仔细鉴别血清肌酐升高的原因，最简单的方法是检查尿液中N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、肾损伤分子1（KIM-1）或中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）的变化，如果使用利尿剂后出现了上述肾小管损伤的生物标志物，则应怀疑血清肌酐升高的原因是利尿剂本身所致的肾毒性作用所致，此时需要减量、停用或更换利尿药物。

过敏性间质性肾炎

利尿剂还有引起过敏性间质性肾炎的风险，通常在用药1~2周出现，在高龄以及有基础肾功能异常的患者中容易发生，需及时停药或更换药物，严重时需使用免疫抑制剂治疗。

02

电解质异常

低钠血症

噻嗪类药物引起低钠血症的可能性比袢利尿剂要高不少，尤其是体质量较轻的女性高龄患者更容易发生低钠血症。低钠血症常在噻嗪类药物治疗后2周内发生。轻度的低钠血症可通过停用利尿剂、限制水摄入以及在伴有低血容量患者中补充氯化钠治疗，或改用托伐普坦治疗来纠正。

低钾血症

使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂可以明显增加肾脏对钾的清除率而引发低钾血症。

轻度的低钾血症可通过停用利尿剂或口服补钾药物进行纠正，建议初始口服钾10~20mmol/次、2~4次/d，后期根据血钾水平调整用量，联用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶等）可以起到预防的作用。

重度或症状性低钾血症则需要更快速补钾，此类患者可口服氯化钾，40mmol/次，3~4次/d；或可联合静脉补钾，每2~3h给予20mmol，同时须密切监测血钾的变化。治疗初期建议每2~4h监测1次血钾，以确定治疗反应。后期应维持治疗至血清钾持续高于3.0~3.5mmol/L且低钾血症的症状或体征消失。

需注意的是，在伴有醛固酮增多、碱中毒的情况下，补钾的效果会受到明显影响，联合使用RAS抑制剂或醛固酮抑制剂对抗血管紧张素Ⅱ诱导的醛固酮增多症、纠正碱中毒等可以明显改善血钾的水平。

低镁血症

长期使用噻嗪类和袢利尿剂，可出现血清镁浓度的下降，若出现低镁血症，需要及时纠正。低镁血症未被纠正之前，利尿剂引起的低钠、低钾血症常难以完全恢复正常。

03

酸碱变化

老年患者因肺、肾功能减退，长期、大量使用噻嗪类或袢利尿剂更容易引起低钾、低氯性碱中毒。利尿剂诱导的代谢性碱中毒建议用氯化钾治疗，也可考虑联用保钾利尿剂。需要注意的是，在接受氯化钾治疗的老年CRS患者中，长期、大剂量使用螺内酯、依普利酮、阿米洛利和氨苯蝶啶等药物也存在引起高钾性代谢性酸中毒的风险。

04

代谢异常

使用噻嗪类或袢利尿剂可使血清尿酸浓度增加，是新发痛风的独立危险因素，且可导致已有的痛风更为频繁的复发。老年CRS建议避免长期使用氢氯噻嗪，必要时可联合降尿酸药物如非布司他治疗。

噻嗪类药物可抑制肌肉和肝脏对葡萄糖的摄取，因此，长期使用噻嗪类药物可能会损害糖耐量，引起血糖水平的升高，尤其是在伴有低钾血症、肥胖患者中或联用β受体阻滞剂时血糖水平升高更为明显。噻嗪类致新发糖尿病风险在老年人群中增加40%，建议避免长期大量使用噻嗪类，可优先联用兼具降糖与心肾保护作用SGLT-2抑制剂。

此外，使用袢利尿剂或噻嗪类药物可增加血浆总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇的水平，降低高密度脂蛋白胆固醇的水平，其机制尚不清楚。

05

耳和眼毒性

在老年肾功能不全伴有低白蛋白血症的患者中，大剂量或快速使用袢利尿剂可引起耳鸣、听力障碍，尤其是当利尿剂与另一种耳毒性药物（如氨基糖苷类）联用时，毒副作用更大。在对磺胺或青霉素过敏的患者中，氢氯噻嗪有可能引起一过性视力降低、眼痛、眼压增高甚至出现急性闭角型青光眼，此时需要尽快停用氢氯噻嗪，若眼压无法控制，需要药物或手术治疗。

2025《老年人心肾综合征利尿剂应用的中国专家共识》建议：

CRS患者在使用利尿剂治疗过程中出现血清肌酐水平的增高，应检查尿液中NAG、KIM-1或NGAL等肾小管损伤标志物的变化，仔细鉴别血清肌酐升高的原因。如考虑为假性肾功能恶化，可以继续审慎维持利尿剂的治疗（推荐级别：推荐）。

长期、大剂量使用利尿剂时需要注意水、电解质及酸碱失衡状况，尤其是低钠血症、低钾血症、低镁血症和低氯性碱中毒等，以及由此引起的严重不良反应（推荐级别：强烈推荐）。

长期大剂量使用噻嗪类利尿剂可能显著增加高血糖、高尿酸血症及高脂血症风险，需警惕其对老年患者糖脂代谢及痛风发作的影响；而袢利尿剂则更易导致低钾血症、低镁血症等电解质紊乱。临床应根据患者基础疾病特点个体化选择药物，并加强代谢指标的监测（推荐级别：强烈推荐）。

文献索引：老年人心肾综合征利尿剂应用的中国专家共识. 中华老年心脑血管病杂志, 2025, 27(11): 1467-1474.

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