医生提醒：免疫治疗4大副作用，第4个最致命，中老年人必须警惕！

免疫治疗，曾被誉为“第四种抗癌手段”，在过去十年间迅速从实验室走入临床，尤其在肺癌、黑色素瘤、肾癌等恶性肿瘤中展现出前所未有的生存获益。

可真正走进临床，我们才发现，免疫治疗的“厉害”，不仅体现在对肿瘤的打击能力，更在于它激活了人体自我免疫系统这把“双刃剑”。

这把剑用得好，是救命；用得不好，是反噬。尤其是中老年患者，身体功能已不像年轻时那般灵活调节，

一旦免疫系统“失控”，杀敌分不清敌我，就可能误伤肺、肝、肠、心，甚至引发致命性多器官炎症。这类副作用，有一个统一的名字：免疫相关不良反应（irAEs）。

免疫治疗不是输进去一针药那么简单，它的机制，跟传统化疗完全不同。化疗像炸弹，直接攻击快速分裂的肿瘤细胞，也顺带误伤正常细胞；而免疫治疗则像训练士兵，通过阻断PD-1、CTLA-4等免疫检查点，让原本“沉睡”的免疫细胞重新识别并攻击肿瘤。

问题在于，这种重新激活的免疫系统，可能会“过于兴奋”，把正常组织也当成敌人。临床上，我们见过太多这样的案例：肺癌患者接受免疫治疗后，肿瘤缩小了，却因为免疫性肺炎住进ICU；

肝癌患者肝功能逐步恢复，转眼间因免疫性肝炎胆红素飙升；还有患者在治疗顺利进行到第六个月时，

突然出现严重腹泻，检查发现是免疫性结肠炎。这些副作用，往往起初不被重视，但一旦发展，后果极为严重。

中老年人群尤其要警惕免疫治疗带来的四大副作用，其中前三个常见但可控，第四个最致命，且起病隐匿、进展迅速。第一种是免疫性肺炎。临床上出现率大约在5%-15%之间，但在中老年患者中比例更高，尤其是本身有基础肺病如慢阻肺、肺纤维化的患者。

免疫性肺炎的特点是起病隐匿，初期只是轻微咳嗽、气短，有时被误判为感染性肺炎而延误治疗。

我们见过一位68岁的男性患者，接受免疫治疗3个月后开始咳嗽、胸闷，抗生素治疗无效，最终CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，确诊为免疫性肺炎，启动激素治疗后才逐步缓解。

如果没有及时识别，进展为呼吸衰竭的风险极高。激素治疗是目前唯一有效的干预手段，但前提是早识别、早干预。

第二种是免疫性肝炎。这类副作用往往没有明显症状，很多患者是在例行肝功能检查中发现转氨酶升高，胆红素进行性上升。中老年人本身肝脏储备功能下降，一旦损伤，不容易恢复。尤其是合并乙肝病毒携带的患者，免疫治疗可诱发病毒再激活，加重肝损伤。

因此我们在临床中，强烈建议所有接受免疫治疗的患者在治疗前进行乙肝筛查与抗病毒预防性治疗。

部分研究提示，使用PD-1抑制剂的患者中，免疫性肝炎的发生率约为10%，但中重度肝炎占比近一半。

这提示我们，不能简单地依赖肝功能三项，而要动态监测包括总胆红素、凝血功能、肝脏影像等多项指标。

第三种副作用是免疫性肠炎，以腹泻为主要表现。有些患者开始只是一天两次稀便，逐渐发展为每天十余次水样便，甚至带血、带黏液。这类结肠炎与感染性肠炎不同，抗生素基本无效，真正的治疗依赖于免疫抑制剂，尤其是糖皮质激素。

如果激素无效，还需使用生物制剂如英夫利昔单抗。中老年人肠道黏膜修复能力差，电解质紊乱更易导致脱水、低钾、心律失常，严重时可进入休克状态。

我们在临床中曾遇到一位70岁的女性患者，因“顽固性腹泻”转入消化科，查明是免疫性结肠炎时已电解质紊乱到几近昏迷。

这再次说明，免疫治疗副作用往往不是“痛的地方最危险”，而是隐匿的地方最致命。而第四种，也是最容易被低估、最致命的并发症，是免疫相关心肌炎。

它的发生率虽然不高，约为0.3%-1%，但一旦发生，死亡率超过50%。心肌炎的机制目前尚未完全清晰，可能与免疫细胞“误伤”心肌细胞相关。更棘手的是，心肌炎的早期症状极不典型。有的患者只是觉得乏力、心悸、轻微胸闷，甚至被当作焦虑或贫血处理。

真正等到心电图显示ST段变化、肌钙蛋白升高时，心肌已经广泛受损。我们曾抢救一位64岁男性，免疫治疗第六周出现间断心悸，未重视，三天后突发晕厥，送入急诊时已是心源性休克。

免疫相关心肌炎的治疗更依赖早识别、早使用大剂量糖皮质激素，甚至需要联合免疫球蛋白、抗T细胞药物，但即便如此，效果仍不理想。

我们在每位中老年免疫治疗患者中，都强调基础心电图、心肌酶谱、NT-proBNP动态监测的重要性。只要有轻微心律不齐或肌钙蛋白升高，就要高度警觉。

对这类副作用的管理，不能依赖“等出问题再补救”的策略。中老年患者在接受免疫治疗前，必须进行系统的评估，包括心肺功能、肝肾储备、既往自身免疫病史。治疗过程中，每两周到一个月的评估是基本线，不能省略。

有些患者为了节省费用，或因为“感觉还好”，而跳过常规复查，结果出现问题时已难以挽回。家庭成员的观察同样关键。

中老年患者有时自己感知能力下降，很难发现早期疲劳、食欲下降、排便改变这些轻微信号。这时候，家人的提醒往往是第一道防线。

我们在门诊经常听到家属说：“他最近老是困，走几步就累。”这些不起眼的变化，可能就是心肌炎或肺炎的前奏。

医生与患者之间要建立起“共识式决策”机制。免疫治疗是一把利刃，不能因为“听说别人有效”就盲目选择。尤其是中老年人群，更需要考虑治疗收益与潜在副作用之间的平衡。不是所有人都适合免疫治疗，也不是所有副作用都能承受。

我们宁可延后治疗一步，也不能冒着生命危险去“搏一把”。写到这里，我想说一句心里话：有些治疗，看上去很先进，很有希望，但背后的代价，只有真正经历过的人才明白。

中老年人的身体就像一台用了几十年的老车，油门可以踩，但必须知道哪一块刹车是否还灵。免疫治疗不是洪水猛兽，

但它一定不是“无副作用”的灵丹妙药。我们作为医生，有责任告诉你希望，也有义务提醒你风险。治疗是对抗病魔的一场合作，而不是孤注一掷的赌博。

参考资料：
《免疫检查点抑制剂相关毒性管理中国专家共识（2022年版）》
《2023年中国肿瘤临床实践指南》