JAMA研究：老年早期宫颈癌治疗建议和实际接受情况与生存率关系

早期宫颈癌老年患者的治疗建议和实际接受情况与生存率的关系

重要性：

宫颈癌仍然是老年女性，特别是那些已超过常规筛查年龄的女性，面临的一项重大公共卫生问题。了解早期宫颈癌治疗对该人群生存的益处，对于优化治疗方案和改善预后至关重要。

目的：

分析65岁及以上早期宫颈癌患者接受治疗和治疗建议的生存结果。

设计、设置和参与者：

这项回顾性队列研究纳入了 2000 年至 2020 年间美国 17 个监测、流行病学和最终结果 (SEER) 癌症登记处的数据，研究对象为 65 岁及以上首次诊断为局限性、显微镜下确诊的浸润性宫颈癌的患者。数据分析时间为 2023 年 5 月至 2024 年 1 月。

暴露情况：

根据SEER数据库记录，患者是否接受了推荐治疗，具体包括手术和/或放射治疗。治疗方式根据推荐状态和实际接受情况进行分类。

主要结果和指标：

根据治疗建议和接受情况，按治疗类型计算的生存结果，表示为（1）5 年相对生存率，（2）使用竞争风险模型估计的宫颈癌特异性死亡率，以及（3）使用 Fine-Gray 竞争风险回归计算的调整风险比（AHR）。

结果：

本研究共纳入2236名女性，其中66.3%（1482人）年龄在65至74岁之间，25.3%（565人）年龄在75至84岁之间，8.4%（189人）年龄在85岁及以上。在65至74岁年龄组中，接受手术的患者5年生存率（91.2%，95% CI，88.4%-93.4%）显著高于未建议手术的患者（69.6%，95% CI，62.8%-75.4%）或建议手术但未接受手术的患者（52.3%，95% CI，24.2%-74.3%）。在75至84岁年龄组中也观察到了类似的模式，接受手术与更高的生存率相关（88.6%，95% CI，79.8%-93.7%）。多变量分析显示，与未接受推荐治疗相比，接受手术（AHR，0.28；95% CI，0.16-0.50）和放射治疗（AHR，0.48；95% CI，0.26-0.87）均与宫颈癌特异性死亡率显著降低相关。

结论与意义： 本队列研究表明，接受推荐治疗与老年早期宫颈癌患者更高的生存率相关。针对老年人群，消除治疗依从性障碍，并改善早期筛查和预防措施，可能有助于提高老年人群的健康水平，并降低宫颈癌死亡率。

要点

问题：

对于 65 岁及以上的早期宫颈癌患者，根据治疗建议和实际接受的治疗情况，生存率有何差异？

研究结果：

在这项针对 2236 名 65 岁及以上早期宫颈癌患者的队列研究中，与拒绝或未接受推荐治疗的患者相比，接受推荐的手术或放射治疗与宫颈癌特异性死亡风险显著降低相关，在调整了其他治疗因素和癌症诊断数量后，结果仍然成立。

意义：

在本研究中，接受推荐治疗的局部宫颈癌老年患者获得了显著的生存获益。

介绍

尽管筛查方法不断进步，人乳头瘤病毒 (HPV) 疫苗接种广泛普及，以及癌前病变治疗手段不断涌现，宫颈癌仍然是一个重要的公共卫生问题。目前美国预防服务工作组针对 21 至 65 岁女性的筛查指南已有效降低了平均风险女性宫颈癌的发病率和死亡率。 然而，一些女性错过了在 66 岁之前治疗癌前病变的机会，因此在超过筛查年龄后仍面临罹患浸润性宫颈癌的风险。事实上，宫颈癌的第二个发病高峰出现在 60 至 70 岁之间，其中 20% 的宫颈癌病例是在 65 岁以后确诊的。老年人群也占宫颈癌死亡病例的 53%。从2001年到2017年，各年龄组的宫颈癌发病率在老年女性中较高，65至74岁女性的发病率为每10万人11.0例，75岁及以上女性的发病率为每10万人8.9例，而50岁以下女性的发病率为每10万人6.2例。此外，老年组确诊的宫颈癌病例大多处于晚期，这使得治疗和预后更加复杂。这凸显了老年组宫颈癌早期发现和预防方面存在的关键缺口。

宫颈癌的治疗方案取决于癌症的位置、类型和患者的整体健康状况。局部治疗包括手术（宫颈锥切术、单纯子宫切除术、根治性子宫切除术）或联合化疗和放疗。由于多种因素，例如整体功能状态、合并症、绝经后女性的解剖结构差异以及侵入性治疗可能带来的并发症风险增加，老年宫颈癌患者的治疗建议和实践可能与年轻患者有所不同。整体健康状况良好且预期寿命较长的老年患者可能受益于更积极的治疗方案，而合并症较多或体弱的患者可能需要更保守的治疗方法。

尽管既往研究已证实某些类型癌症的治疗拒绝与生存率差异相关，但这些分析通常涵盖年龄范围较广且诊断时分期各异的患者。对于老年早期宫颈癌患者而言，相关证据仍然有限——尽管治疗可能治愈该群体，但由于医疗、个人或社会因素，患者可能无法获得治疗或拒绝治疗。因此，了解治疗老年宫颈癌患者（尤其是早期患者）的生存获益至关重要。评估接受推荐治疗的患者与未接受推荐治疗的患者的生存结果差异，有助于完善针对该老年群体的宫颈癌预防和控制策略。通过聚焦早期宫颈癌，我们旨在探究早期发现和充分治疗如何提高老年患者的预期寿命。因此，我们分析了65岁及以上早期宫颈癌患者的生存结果，这些患者的治疗情况和治疗建议与生存结果之间的关系。该群体已基本超出筛查年龄范围，但仍易受疾病进展和治疗差异的影响。

方法

数据来源和人口

我们分析了2000年至2020年间从17个监测、流行病学和最终结果（SEER）癌症登记处（包括阿拉斯加原住民肿瘤登记处；亚特兰大[都市区]；加利福尼亚州（不包括旧金山、圣何塞-蒙特雷和洛杉矶）；康涅狄格州；佐治亚州大部分地区和农村地区；夏威夷州；爱荷华州；肯塔基州；洛杉矶；路易斯安那州；新泽西州；新墨西哥州；旧金山-奥克兰；圣何塞-蒙特雷；西雅图-普吉特海湾；以及犹他州）诊断出的局限性宫颈癌患者。SEER 17数据集包含癌症统计数据，包括患者人口统计学信息、癌症特征、治疗信息和随访结果，这些数据由各癌症登记处提交给美国国家癌症研究所。我们使用了2022年11月提交的数据，该数据涵盖了美国人口的26.5%（基于美国人口普查局进行的2020年人口普查数据）。根据埃默里大学的政策，由于本研究使用了去标识化数据，因此无需机构审查委员会批准和知情同意。本研究遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。

本研究纳入了登记册中被归类为女性且在首次确诊为局限期浸润性原发性宫颈癌时年龄≥65岁的患者。宫颈癌的诊断依据国际疾病分类肿瘤学第三版（ ICD-O3）的部位编码C53.0至C53.9以及组织学编码8010至8671和8940至8941。本研究纳入的所有宫颈癌病例均为恶性肿瘤，并经显微镜检查确诊。局限期采用SEER综合汇总分期，该分期包括国际妇产科联盟（FIGO）分期IA1、IA2、IB和I期（未进一步细分）。 23 为了确保足够的样本量、保持一致的年龄区间并捕捉癌症生存率的年龄相对差异，我们将诊断年龄分为65～74岁、75～84岁和≥85岁三个组别。年龄不明、确诊时年龄超过 99 岁、存活但无生存时间以及生存表中存在缺失值的患者均被排除在分析之外）。

在SEER数据库中，治疗方式根据其推荐状态和实际接受状态进行编码。对于外科手术，分类包括：已实施手术、不推荐手术、推荐手术但未实施情况未知、推荐手术但未实施以及未知。放射治疗分为已实施、未实施或未知、推荐但未实施情况未知以及拒绝。由于数据库仅提供手术状态（是/否/未知），而没有具体的推荐信息，因此本研究未将化疗作为主要自变量，而仅将其作为多变量回归模型中的控制变量。

统计分析

我们首先根据治疗建议和手术接受情况，估算了5年相对生存率。估算所用的60个月间隔，从完整的诊断日期到死亡日期或最后一次随访日期预先计算得出。为了估算相对生存率，我们将观察到的生存率与美国一般人群的预期生存率进行了比较。预期生存率的计算假设了相互独立的竞争性死亡原因，并采用精算方法和Ederer II方法对患者人口统计学特征进行了调整。计算仅考虑了死亡或失访前处于风险中的患者，对于存活、失访或因其他原因死亡的患者，数据截尾于99岁或2020年12月31日。

为了进一步评估宫颈癌死亡风险与治疗建议和治疗接受情况之间的关联，我们采用了一种考虑其他死亡原因竞争风险的分析方法。首先，我们使用竞争风险模型和Gray检验在单因素分析中估计了不同治疗状态的累积风险率，以识别在考虑竞争风险存在的情况下，与治疗状态相关的死亡风险的初始差异。 27此外，我们使用Fine-Gray竞争风险回归模型进行多变量分析，以评估宫颈癌死亡风险及其相关因素。结果以调整后的风险比（AHR）表示，该指标量化了每个变量与宫颈癌死亡风险亚分布风险的关联，并针对协变量进行了调整。多变量模型中使用的协变量包括手术状态、放疗状态、化疗状态和原发性癌症诊断数量。

数据分析时间为2023年5月至2024年1月。所有检验均为双侧检验，P

讨论

我们的研究结果揭示了老年人群中局限性宫颈癌治疗的生存率。值得注意的是，接受过手术或放疗等治疗方案建议并最终接受治疗的患者，其5年生存率最高。然而，我们观察到一个显著的差异：一些患者虽然接受了治疗建议，但并未接受治疗，其生存率明显较低。这种老年患者被认为适合手术或放疗却未接受建议治疗的现象，引发了人们的深思。这种决定可能源于多种因素，包括医疗保健系统的潜在缺陷、社会经济挑战，或基于文化或个人价值观的个人选择。了解这些根本原因至关重要，以确保每位患者都能公平地获得适当的医疗服务，尤其是在有延长生命的治疗方法的情况下。

尽管既往针对乳腺癌、肺癌、黑色素瘤和其他癌症的研究已证实，拒绝接受推荐治疗的患者预后较差，但这些研究通常涵盖了较宽的年龄范围和混合的癌症分期。研究还表明，老年患者更可能拒绝或不接受推荐治疗，而拒绝治疗通常与癌症分期和社会经济劣势相关。然而，针对老年患者和/或早期癌症的专项证据仍然匮乏。在本研究中，我们重点关注65岁及以上的早期癌症患者——这一群体通常有机会接受治愈性治疗，但有时却未获得治疗或患者拒绝治疗。我们发现，在这一潜在治愈阶段未能接受推荐的手术或放疗与生存预后显著恶化相关。

最初未被建议手术的患者群体，其生存率虽然点估计值较高，但与被建议手术但未接受手术的患者相比，差异无统计学意义。这一发现表明，多种临床因素可能影响初始治疗建议。未被建议手术的患者可能在早期阶段就被诊断出来，或者由于合并症、体弱或整体健康状况而被认为不适合手术。这些因素凸显了临床决策的复杂性以及个体化患者评估在治疗计划中的重要性。此外，与被建议但拒绝接受放疗的患者相比，接受放疗并接受放疗的患者更能明显感受到放疗带来的生存获益。相反，未被建议接受放疗的患者也具有较高的生存率，这表明他们可能肿瘤较小、更易于手术切除，并通过手术得到了充分治疗，无需放疗。

这些研究结果强调，需要更完善的决策辅助工具，以便制定更个性化的治疗策略，充分考虑老年宫颈癌患者的独特需求和具体情况。此外，临床医生可能存在的年龄偏见可能导致对老年癌症患者推荐不足或对根治性治疗的推荐不够积极，这凸显了开发更客观、结构化的老年评估和决策辅助工具的必要性。对于临床医生而言，挑战在于如何权衡积极治疗的潜在获益与合并症、患者整体虚弱以及患者意愿带来的风险。识别并消除任何年龄偏见和接受推荐治疗的障碍至关重要，因为仅凭年龄不应成为老年宫颈癌患者接受适当、延长生命的治疗的障碍。

此外，考虑到早期浸润性宫颈癌治疗带来的显著生存获益，将癌症筛查范围扩大到目前的年龄限制之外可能是有益的。全球老年人口的增长给长寿时代的医疗保健系统带来了新的挑战和机遇。随着预期寿命的延长，与年龄相关的健康问题（包括癌症）的发生率也随之增加。虽然宫颈癌的发病高峰年龄比其他类型的癌症要年轻，但许多老年人仍然面临罹患宫颈癌的风险，尤其是那些整体健康状况良好且预期寿命较长的人群。事实上，65至84岁人群罹患浸润性宫颈癌的概率（1/564）并不显著低于50至64岁人群（1/554）或49岁以下人群（1/337）。此外，有研究报告称存在显著的种族差异；黑人患者更有可能在65岁以后被诊断出患有宫颈癌，这表明目前的筛查和预防策略可能不足以覆盖这一人群。这凸显了探索个性化算法以优化该年龄段人群的预防和早期检测策略的潜在必要性。

未来的研究应调查导致老年癌症患者（即使是早期癌症患者）拒绝治疗或未接受治疗的多重因素，以及临床医生在治疗决策中可能存在的偏见。这些因素可能包括社会经济地位、医疗服务可及性、医疗系统障碍、患者意愿以及更广泛的社会健康决定因素。此外，研究应着重制定并有效实施针对这些不同挑战的个性化干预策略，以提高患者对治疗方案的依从性。研究还应探讨将筛查策略推广至老年人群的潜在益处，旨在预防浸润性癌症的进展并提高总体生存率。这一点尤为重要，因为美国的宫颈癌筛查率正在显著下降，包括那些从未接种过HPV疫苗的人群，而缺乏相关知识是筛查不足的最常见原因。了解这些错失的机会可以指导未来的临床实践，从而在长寿时代更有效地预防癌症并改善健康结局。

局限性

这项队列研究存在一些潜在的局限性，在解读结果时应予以考虑。首先，数据来源于SEER登记库，该登记库虽然全面，但并未包含合并症或同期治疗的详细信息。缺乏合并症数据限制了我们全面了解治疗决策背后的临床原因，仅能了解推荐状态。其次，该登记库未记录拒绝治疗或未接受治疗的原因，这些原因可能包括患者意愿、社会经济障碍或医疗保健系统的限制。第三，该研究未考虑生活质量指标或患者报告结局，而这些指标能够反映患者更为细致的视角。此外，由于SEER数据集仅包含17个癌症登记处，因此拒绝治疗的局部宫颈癌老年患者样本量相对较小，这也限制了研究的统计效力，尽管接受治疗的患者与未接受治疗的患者之间的差异具有统计学意义。第四，对于放射治疗，“无”或“未知”类别既包括未接受治疗的患者，也包括推荐和接受治疗数据缺失的患者。虽然未知比例通常很小，但这种编码方式并不能完全区分这些状态。需要开展更多研究，纳入合并症、未接受推荐治疗的原因、生活质量指标以及更大的患者群体，以制定提高治疗依从性和疗效的策略，尤其是在宫颈癌早期，因为此时治疗益处最为显著。

结论

我们的队列研究强调了接受推荐治疗方案的65岁及以上早期宫颈癌患者生存获益显著。这些发现凸显了早期发现的重要性，以及制定个性化治疗方案的必要性，这种方案应考虑老年患者的健康状况、合并症和个人意愿，而非仅仅基于年龄。通过消除治疗依从性的障碍并优化护理策略，我们可以改善老年人群宫颈癌的生存结局和整体治疗效果。

Survival by Treatment Recommendation and Receipt Among Older Patients With Early-Stage Cervical Cancer - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubTwitterSM-FacebookSM-Youtube