冉兴无教授：老年糖尿病足不只是“足部问题”全身风险与综合应对

老年糖尿病足不仅是局部溃疡问题，更是全身健康的“信号灯”。随着人口老龄化加速，如何在临床中系统识别风险、干预病情、降低残疾与死亡率，已成为老年内分泌与糖尿病领域的重要课题。在京医论坛-第十四届北京老年内分泌研讨会上，

四川大学华西医学院冉兴无教授

围绕“老年糖尿病足患者的应对策略”这一讲题，从临床特征、影响因素到系统化管理，精彩讲述了老年糖尿病足的全局应对策略。

冉兴无 教授

四川大学华西医院

博、硕士生研究生导师、博士后合作导师

四川省糖尿病与代谢病临床医学研究中心主任

四川省医疗质量控制中心业务主任

四川大学华西医院内分泌代谢科主任

四川大学华西医院糖尿病足诊治中心主任

四川大学华西医院内分泌疾病研究所所长

四川大学华西医院糖尿病足创新研究室主任

中华医学会糖尿病分会常委兼糖尿病足病与周围血管病变学组组长

中华预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会副主任委员

中华医学会组织修复与再生专业委员会委员

中国医师协会内分泌代谢专科医师分会委员

中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会副主任委员

四川省糖尿病防治协会副会长

四川省医学会组织修复与再生专业委员会主任委员

四川省医学会糖尿病专业委员会主任委员

四川省医师协会内分泌代谢专科医师分会候任会长

四川省学术技术带头人

四川省卫生计生委领军人才

糖尿病足：老年患者的“隐性危机”

糖尿病足溃疡（Diabetic Foot Ulcer，DFU）是糖尿病最严重的并发症之一，也是导致残疾与死亡的重要原因。全球研究显示[1]，DFU患病率高达6.3%，男性明显多于女性，且2型糖尿病（T2DM）患者更易发生。高龄、低体重、糖尿病病程长、视网膜病变、高血压及吸烟均为独立危险因素。

糖尿病足的危害远超局部创面或截肢，其全身生存风险同样惊人。全球队列数据显示[2]，糖尿病足患者的5年生存率仅50.9%，10年下降至23.1%，主要死因包括心血管疾病（约46%）和感染（约25%）。可见，DFU不仅是足部疾病，更是糖尿病患者的“系统终末病变”。

在临床上，Wagner分级系统广泛用于评估病情，从0级高危足到5级深部坏疽逐级递增。同时，根据病因可分为神经性、缺血性及神经缺血性三型。我国患者中，以神经缺血性最常见，占约50%，远高于西方国家，这提示临床干预需兼顾神经和血管因素。

老年糖尿病足的特点：更重的病程、更差的结局

根据糖尿病足的起病年龄，可分为青年起病型、中年起病型和老年起病型。冉教授团队发表的一项研究回顾性分析了2012年1月至2022年12月期间四川大学华西医院内分泌科收治的1209例资料完整的DFU患者，年龄18～90岁。根据年龄分组为：青年组（

合并症和并发症更高：老年糖尿病足患者合并高血压、冠心病、慢性肾脏病等合并症的几率更高；外周动脉疾病（PAD）、胃肠自主神经病变、膀胱自主神经病变等并发症的几率更高。足部损伤严重：老年糖尿病足患者足部病情更重、踝肱指数（ABI）更低、足部骨质疏松比例更高、足部坏疽比例更高以及住院期间的愈合率更低。溃疡类型特殊：老年糖尿病足患者缺血性、神经-缺血性溃疡比例高，溃疡好发部位依次为第一趾（25.5%）、第五趾（14.5%）及足跟（10.4%），多是由于机械性原因所致。预后更差：主要的死亡原因分别是心血管事件（32.0%）、与足部相关的败血症（20.5%）以及肾病（4.1%）。值得注意的是，有7.4%的老年患者死于新冠病毒感染。

此外，肌少症与认知障碍是老年糖尿病足的重要伴随特征

。老年糖尿病足患者体重偏低，营养状况差，合并肌少症的比例较高。肌少症不仅可导致爪形趾、锤状趾和高弓足，改变足部受力分布，增加溃疡风险，同时显著升高患者大小截肢后的死亡风险。此外，约34%的患者存在认知功能下降或痴呆。老年糖尿病足患者双向情感障碍比例更高，进一步影响住院期间的愈合率和整体预后。

老年糖尿病足患者的系统化综合评估

全身状况评估的内容，涵盖多方面：一般状况评估涉及营养、维生素D、合并症与并发症、心理、认知等，能了解整体健康基础；血糖、血压、血脂及血液流变学等指标关乎代谢与心血管基础；心脏、脑血管评估可排查心脑疾病风险；患肢血供影响肢体健康与恢复；足部本身及足溃疡的评估，对DFU的诊断、治疗和预后判断至关重要，比如足溃疡的病因、感染情况等，直接决定治疗方案的制定。

营养状态：

老年糖尿病患者常存在隐性营养不良，蛋白质、维生素C和锌摄入不足，而高盐、高糖、高脂饮食普遍。肌少症性肥胖也是营养不良的一种表现，其代谢异常与高炎症状态可延缓创面愈合[4]。

维生素D缺乏：

研究显示[5]，高达90%的糖尿病患者存在维生素D不足，其中约40%为严重缺乏。维生素D水平与溃疡愈合、感染率及死亡率密切相关。一项随机对照研究共纳入60例根据Wagner-Meggitt分级标准确诊为3级DFU的患者，给予每2周一次5万单位的维生素D补充，持续12周。结果显示，维生素D可显著促进溃疡愈合，并改善血糖稳态、总胆固醇、LDL胆固醇、总胆固醇/HDL比值、红细胞沉降率（ESR）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）及丙二醛（MDA）水平。

衰弱与活动受限：

衰弱综合征在老年糖尿病足患者中较为常见。研究显示[6]，DFU患者中42%基线即为衰弱，且12个月后均未恢复；25%的非衰弱患者在随访中出现衰弱。基线衰弱与外周动脉疾病和心肌梗死显著相关，提示应加强筛查与干预。衰弱导致活动减少、肌力下降，影响下肢血流和创面愈合。肌少症亦显著增加糖尿病足截肢后死亡风险[7]，凸显肌肉功能维护对预后改善的重要性。

合并症和多重用药：

多种合并症导致老年糖尿病患者常处于多重用药状态。抗血小板药、抗凝药可改变凝血功能；皮质类固醇、非甾体抗炎药、双膦酸盐影响炎症反应；抗肿瘤药具有细胞毒性，延缓愈合；部分药物还会诱发下肢水肿，使静脉性腿部溃疡持续存在。因此，在老年DFU的伤口护理中，药物清单审查至关重要。

心血管与血供评估：

血糖、血压、血脂及血液流变学评估反映代谢及心血管系统状态；心脏、脑血管评估有助于识别潜在心脑血管疾病风险；患肢血供评估可判断肢体灌注与修复潜力，为溃疡愈合预后提供重要依据。

认知功能障碍评估：

认知功能障碍显著影响DFU预后。研究显示[8]，合并认知障碍（CI）的DFU患者伤口严重程度更高、愈合更慢、截肢率更高，且3、6个月愈合率显著低于无CI者。认知下降可导致护理依从性差、营养不良及慢性创面形成，反之慢性创面亦可加速认知退化。

疼痛评估：

疼痛是一种多方面的体验，对患者身心健康和社交生活产生影响，从而降低其生活质量。患有某些心理疾病（如抑郁症）的患者往往会感受到更多的疼痛。但老年患者可能更不愿意透露自己正在遭受疼痛的折磨；因此需要定期评估患者的疼痛和不适。疼痛评估结果应指导疼痛治疗：如“瘙痒”、“灼烧”或“刺痛”这类描述可能对抗抑郁药、抗惊厥药、抗精神病药和肌肉松弛剂有反应；如“震颤”、“尖锐”或“疼痛敏感”这类体感描述可能对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药或阿片类药物有效；但在为老年患者选择药物及其剂量时，必须仔细考虑可能的不良反应和药物相互作用。

心理评估：

心理方面，糖尿病足患者对截肢的恐惧远高于无病变者（31.9% vs. 16.5%）[9]，而抑郁水平与DFU发生风险呈正相关[10]。抑郁是DFU首次发生的重要预测因素，且较高的抑郁评分与较低愈合率、较高复发率相关。心理干预虽对愈合率影响有限，但可改善焦虑、抑郁、压力等情绪指标，有助于提升患者依从性和生活质量。

足部与溃疡的评估：

足部健康评估是糖尿病足治疗决策的关键。个体化减压鞋或鞋垫、定期检查与更换均是预防复发的有效措施，培训患者家人或伴侣评估其糖尿病鞋是否合脚。研究表明，适时更换糖尿病足治疗鞋可显著降低 5 年内溃疡复发率[11]。当鞋底或鞋面损坏、足迹变色或磨损时，应及时更换。溃疡的病因、感染程度及窦道形态需精准评估，以指导后续治疗方案制定。

老年糖尿病足患者精准分层与多学科协作（MDT）管理

系统评估结果应转化为科学的风险分层与综合干预策略。老年糖尿病足的分层管理采用类似交通信号灯的模式，依据风险因素及严重程度划分为Active、In Remission High、Moderate、Low四级[3]：

Active层级：

存在活动性溃疡、感染等表现，需快速转诊多学科糖尿病足团队；

In Remission High层级：

有溃疡或截肢史，或存在多个风险因素，需每年专科回顾治疗计划并评估鞋具；

Moderate层级：

具单一风险因素者由培训人员每年筛查，并由足病医生实施预防计划，可考虑处方鞋具；

Low层级：

无风险因素者每两年筛查一次，同时开展足部护理与心血管风险管理。

该分层体系与SCI糖尿病足风险分层工具相对应，为老年DFU的精准化干预提供科学依据。

MDT是糖尿病足防控体系的核心。糖尿病足的治疗需内分泌、血管外科、骨科、康复、营养及心理等多学科共同参与。四川大学华西医院自2005年建立糖尿病足诊治中心以来，形成了以内分泌代谢科为核心、联合十余专科的MDT模式，使DFU愈合率由42.3%提升至70.2%，大截肢率下降18%。同时，该院首创“双向转诊模式”，实现基层与三级医院间的分级诊疗和连续管理，显著提高患者预后。

因此，从精准评估到风险分层，再到多学科协同与分级诊疗的闭环管理，是未来老年糖尿病足系统化管理的关键路径。

结语

老年糖尿病足的治疗目标可概括为“三步走”：保命→保肢→促愈合与功能重建。通过循序渐进的管理，患者不仅能够“活下来”，更能“走回去”，实现生命质量与功能状态的双重改善。

参考文献

1. Zhang P, Lu J, Jing Y, Tang S, Zhu D, Bi Y. Ann Med. 2017 Mar;49(2):106-116.

2. Chen L, Sun S, Gao Y, Ran X. Diabetes Obes Metab. 2023 Jan;25(1):36-45. .

3. Gong H, Ren Y, Swe T, Li Z, Zha P, Chen D, Ran X, Wang C. J Diabetes Investig. 2025；In Press

4. Dowling C, Chu L, Etkin Y, Oropallo A. Semin Vasc Surg. 2025 Sep;38(3):281-290

5. WW Tang, XW Ran. J Diabetes Investig. 2022 Feb 21. doi: 10.1111/jdi.13776.

6. Hong AT, Luu IY, Deras-Guerra B, Han S, Shin L, Shih CD, Armstrong DG, Tan TW. Surgery. 2025 Oct;186:109599.

7. Kim YK, Lee HS, Ryu JJ, In Lee H, Seo SG. J Foot Ankle Res. 2018 Jun 19;11:32.

8. Girgis C, Behme S, Holmes C, Priesand S, Reynolds EL, Park J, Lee PG, Schmidt BM. Prim Care Diabetes. 2025 Oct;19(5):527-532.

9. Wukich DK, et al. Foot Ankle Spec. 2018;11:17‐21.

10. Iversen MM, et al. J Diabetes Complications, 2015, 29(1): 20‐25

11. López-Moral M, García-Morales E, Molines-Barroso RJ, García-Madrid M, Álvaro-Afonso FJ, Lázaro-Martínez JL. Diabetes Res Clin Pract. 2022 Jul;189:109971.